Я ищу:

ТИПЫ И КОНСТРУКЦИИ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ

Современные контактные линзы представляют собой «чашечку», которая непосредственно контактирует с глазом. Между задней поверхностью линзы и передней поверхностью роговицы имеется слой слезной жидкости («слезная линза»), коэффициент преломления которой приблизительно такой же, как роговицы и материала, из которого изготовлена линза. Эта жидкость заполняет все неровности, деформации передней корнеальной поверхности н делает ее оптически нейтральной. Таким образом, параллельные лучи света преломляются на сферической ровной передней поверхности линзы, которая нейтрализует все недостатки формы роговицы.
Классификация контактных линз, в первую очередь, определяется материалом, из которого они изготовлены. В зависимости от этого они делятся на жесткие и мягкие линзы (ЖКЛ и МКЛ).
Жесткие линзы, в свою очередь, подразделяются на газонепроницаемые (производимые из полиметилметакрилата (РММА)) и газопроницаемые (изготавливаемые, например, из сополимеров силикона).
Мягкие линзы, изготавливаемые из различных полимерных материалов, например, гидроксиметилметакрилата (НЕМА), отличаются гндрофильностью, эластичностью, газопроницаемостью. Они делятся на ннзкогидрофильные (содержание воды 38-45%) и высокогидрофильные (содержание воды 45-85%) линзы.
Свойства материалов, из которых изготовлены линзы, во многом определяют их переносимость пациентами.
Жесткие контактные линзы из РММА обычно хуже переносятся из-за своей не-проницаемости для кислорода и требуют довольно длительной адаптации глаза к линзе. Жесткие газопроницаемые линзы переносятся пациентами гораздо лучше, благодаря тому, что они обеспечивают лучшее снабжение кислородом роговицы. Следует учесть также, что ЖКЛ требуют более точного соответствия внутренней поверхности линзы поверхности роговицы, поэтому они изготавливаются индивидуально в специальных лабораториях.
Мягкие контактные линзы, благодаря эластичности н газопроницаемости, как правило, хорошо переносятся. Как указывалось выше, гидрофильные МКЛ облегают роговицу и поэтому не требуют столь строгого соответствия своих параметров форме роговицы. Это дает возможность выпускать стандартные серии линз, упрощает и ускоряет их подбор.
Однако МКЛ, несмотря на их преимущества, оказываются эффективными только при отсутствии значительных изменений формы роговицы, поскольку, в отличие от ЖКЛ, в значительной степени повторяют ее неправильную форму (например, при астигматизме свыше 2,0-3,0 D). Мягкие контактные линзы в силу своей гидрофильностн менее прочные, чем ЖКЛ, и нуждаются в специальном уходе. Они легко прорастают бактериями и грибками, на их поверхности откладываются липиды, белковые вещества из слезной жидкости. Поэтому для предотвращения появления отложений приходится использовать дезинфицирующие растворы, ферментные очистители и другие средства очистки.
В последние годы в связи с указанными свойствами МКЛ появились мягкие линзы так называемой плановой замены: линзы заменяются самим пациентом по определенной врачом схеме ношения, при этом существенно упрощается система ухода за ними.
В силу физиологических особенностей глаза (обеспечение кислородом роговицы) контактные линзы, как правило, требуют снятия перед сном. Это вызывает затруднение при применении линз у маленьких детей и пожилых людей, которым трудно научиться надевать и снимать линзы.
После создания мягких линз с очень высокой кислородной проницаемостью появилась возможность их непрерывного (пролонгированного) ношения в течение нескольких дней подряд. Эти линзы получают все большее распространение вследствие их удобств, врач периодически контролирует состояние глаз через определенные про-межутки времени. Пролонгированное ношение линз лучше рекомендовать пациентам, имеющим опыт дневного ношения.
По своему назначению контактные линзы делятся на оптические, терапевтические и косметические.
Оптические контактные линзы предназначены для коррекции аномалий рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм, пресбиопия). В качестве терапевтических линз применяют обычно мягкие линзы, которые в силу своей гидрофильности могут использоваться как бандажная защита роговицы, а также как резервуар для пролонгации действия лекарственных веществ (например, антибиотиков, миотиков н др.), и способствовать излечению различных заболеваний роговицы.
Косметические линзы применяются для коррекции различных врожденных или посттравматических дефектов глаз, например, колобом радужки, помутнений роговицы и т.п. В последнее время все большее значение придается защите глаз от УФ-излучения. Предложены МКЛ, обеспечивающие такую защиту, которые особенно рекомендуются пациентам с афакией, лицам, работающим на открытом воздухе или принимающим фотосенснбилизирующне препараты.
Широкое распространение получили оттеночные (тонированные) МКЛ, усиливающие естественный цвет глаз, а также цветные МКЛ, радикально изменяющие естественный цвет глаз.
В зависимости от соотношения между величиной линзы и размерами роговицы различают роговичные и корнеосклеральные линзы. К первым, как правило, относятся ЖКЛ, диаметр которых меньше диаметра роговицы (примерно 8,5-10,5 мм). Диаметр корнеосклеральных лннз, к которым относятся МКЛ, больше диаметра роговицы, они заходят на склеру, их размеры обычно 13,0-16,0 мм.
Классифицируют контактные линзы также по форме их передней н задней поверхности. В зависимости от формы роговицы применяются осесимметричкые линзы с однорадиусной, а также асферичной (двухрадиусной, трехрадиусной, многорадиусной) задней поверхностью. При коррекции астигматизма используются линзы не с осесимметричной, а с торической поверхностью (как задней, так и передней). Кроме того, производятся специальные линзы, имеющие приспособление для стабилизации их на глазу в определенном положении (например, линзы с торической передней и задней поверхностью). Наконец, следует упомянуть линзы для коррекции пресбиопии, которые имеют специальные конструкции (бифокальные и мультифокальные линзы).

 

 

 

ЖЕСТКИЕ ЛИНЗЫ

МЯГКИЕ ЛИНЗЫ

ГАЗО

НЕПРО­НИЦАЕМЫЕ

ГАЗО

ПРО­НИЦАЕМЫЕ

НИЗКО-
ГИДРО­ФИЛЬНЫЕ

ВЫСОКО-
ГИДРОФИЛЬНЫЕ

ЧАСТОТА ЗАМЕНЫ

ТРАДИ-
ЦИОННЫЕ
ЛИНЗЫ
(реже 1 раза в 6 месяцев)

ЛИНЗЫ ПЛАНОВОЙ ЗАМЕНЫ

ЧАСТОЙ
ПЛАНОВОЙ
ЗАМЕНЫ
(чаще 1 раза
в 1 месяц)

ПЛАНОВО-
СМЕНЯЕМЫЕ
(1 раз в 1-6 месяцев)

НЕПРЕРЫВ­НОГО НОШЕНИЯ (до 30 Суток)

РЕЖИМ НОШЕНИЯ

РЕЖИМ НОШЕНИЯ

ДНЕВНОЙ

ДНЕВНОЙ

ПРОЛОН

­ГИРО­ВАННЫЙ

ДНЕВНОЙ (в дневное время суток)

ДНЕВНОЙ + ПРОЛОНГИ-
РОВАННЫЙ

ДНЕВНОЙ + ПРОЛОНГИ-
РОВАННЫЙ

ГИБКИЙ (допускается продлевать
ношение на
вечернее и
ночное время)

НЕПРЕ­РЫВНЫЙ (до 30 суток)

(допускается носить, не снимая, до 6 ночей подряд)

НАЗНАЧЕНИЕ

НАЗНАЧЕНИЕ

ОПТИЧЕСКИЕ, КОСМЕТИЧЕСКИЕ

ОПТИЧЕСКИЕ. КОСМЕТИЧЕСКИЕ. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ

ТИПЫ ЛИНЗ

СФЕРИЧЕСКИЕ, ТОРИЧЕСКИЕ, МУЛЬТИФОКАЛЬНЫЕ



из книги Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения

УХОД ЗА КОНТАКТНЫМИ ЛИНЗАМИ

Поскольку контактные линзы надеваются непосредственно на глаз, они требуют специальных методов ухода, хранения и очистки.
Перед применением любых типов лннз пациенту следует помыть руки с мылом. Особенно тщательное мытье рекомендуется курильщикам, чтобы избежать адсорбции на мягкой линзе остатков никотина с пальцев рук.

Газонепроницаемые н газопроницаемые ЖКЛ

Поскольку эти линзы не прорастают микроорганизмами и грибками, уход за ними сравнительно несложен. Рекомендуется хранить ЖКЛ в специальных контейнерах, желательно в водной среде, что, во-первых, уменьшает возможность их деформации со временем, во-вторых, применение дезинфицирующих растворов позволяет обезза-раживать поверхность линзы. В качестве дезинфицирующих средств применяются растворы, содержащие спирты (хлорбутанол, фенилэтиловый спирт), эфиры, кислоты (борная кислота, этилендиаминтетраацетат).
При применении указанных растворов не возникает проблем, связанных с аллерги-ческими и токсическими реакциями, так как ЖКЛ, в отличие от МКЛ. не адсорбируют дезинфицирующие средства.
Уход за ГП ЖКЛ имеет свои особенности по сравнению с ЖКЛ из РММА, так как нередко в состав материала, из которого изготавливаются газопроницаемые линзы, а это в последнее время чаще силикон, входят гидрофобные группы, которые снижают смачиваемость линз. Для увеличения смачиваемости поверхность линз обрабатывается специальным образом, но она может эрозироваться, что приведет к появлению на поверхности лннз гидрофобных участков, которые притягивают протеины и частично липиды из слезной жидкости. На фторсодержащие линзы осаждается больше лнпидов. Это приводит к появлению налета на поверхности линз, который не проникает, в отличие от МКЛ, вглубь материала. На этих налетах размножаются микроорганизмы, которые могут инфицировать глаз. Поэтому приходится применять специальные растворы, содержащие чистящие, смачивающие, дезинфицирующие и смазывающие веще¬ства. Эти агенты снижают до минимума образование налета, уменьшают возможность микробного инфицирования, повышают смачиваемость линзы.
В настоящее время все большее распространение получают комбинированные ра-створы, содержащие дезинфицирующие, очищающие и смачивающие средства. Примером таких растворов является комбинированная система Boston advance, используемая для ухода за фторсодержащимн линзами и содержащая очищающие от липидов средства (тензид), смачивающие средства, обеспечивающие комфортность при ношении линз, и дезинфицирующие вещества. Комбинированный раствор Boston Simplicity также содержит средства, очищающие ЖКЛ от протеинов и липндов (поверхностно активные вещества), смачивающие вещества и дезсредства.
В качестве дезсредств применяются чаще не содержащие ртуть препараты, напри-мер, бензалконий хлорид, хлоргексндин, полиаминопропил бигуанид.
Следует учесть, что ГП ЖКЛ при чистке нельзя сильно тереть для предотвращения повреждения поверхностного слоя линз. Для дезинфекции описанных лннз нельзя приме¬нять термические методы, так как это может привести к изменениям параметров линз.

Мягкие контактные линзы

Уход за МКЛ гораздо сложнее, так как эти линзы, помимо дезинфекции, нуждаются в специальных методах хранения и очистки от отложений.
Для хранения МКЛ, находящихся вне глаза, используются специальные солевые ра-створы, по своим характеристикам напоминающие состав слезы, т.е. с соответствующим осмотическим давлением и рН, в противном случае содержание воды и параметры линз могут измениться, что отразится на посадке линз на глазу. Так, хранение МКЛ в воде приводит к разбуханию линз, чрезмерная кислотность или щелочность раствора могут привести к разрыву полимерных связей в линзе. Обычно линзы хранят в изотонических растворах, так как гипертонические растворы способствуют обезвоживанию линз, что приводит к их «сжатию», а гипотонические растворы вызывают набухание линз.
Для лучшего сохранения свойств раствора в него добавляют буферное вещество, позволяющее сохранить рН в физиологичных пределах (обычно используется борная кислота, борат натрия, цитраты, фосфаты, тромстамин и др.), а также бактерноста-тичный консервант, который тормозит размножение микробов. В качестве консерван-тов нередко применяют вещества, используемые для дезинфекции МКЛ, но в меньшей концентрации, не оказывающие токсического воздействия на ткани глаза. Наиболее часто применяются:
• соединения четвертичного аммония (NH4+), например, полимерное соединение поликвартерннум-1 (поликвад, фирмы «Alcon»);
• бигуаниды, например, такие полимерные соединения, как полигексаметнлен (фир¬ма «Allergen»), полиаминопропнл (фирма «Essilor») и др.;
• окисляющие агенты, например, слабый раствор перекиси водорода, не токсичный для тканей глаза (фирмы «США Vision», «Sauflon»);
• спирты и слабые кислоты, например, сорбиновая кислота, которая однако может вызвать пожелтение линз;
• органические соединения ртути, например, тимеросал, который в применяемых концентрациях (0,001-0,004 %) у некоторых пациентов может спровоцировать возникновение синдрома «сухих глаз» и аллергических реакций.
Для усиления действия консервантов могут использоваться так называемые хелатообразуюшие агенты. Наиболее широко применяется этиленднамнн тетрауксусная кислота (ЭДТА), которая образует комплекс с ионами кальция, способствующий разрушению клеточной мембраны микробов.
Некоторые консерванты первого поколения - хлоргексндин, тимеросал – оказались довольно токсичными, вызывающими раздражение глаз. В последние годы разработаны новые виды консервантов - даймел, поликвад, не вызывающие побочных явлений.
Помимо хранения линз, солевые растворы используются при тепловой дезинфекции и для ополаскивания линз после чистки.
Одним из важнейших факторов, определяющих особенности ухода за МКЛ, являет¬ся образование отложений на линзах, которые, имея малые размеры молекул, легко проникают через поры материала линз. Это приводит к жалобам пациента на дискомфорт за счет механического воздействия отложений на глаз; появлению на поверхности линз участков с плохой смачиваемостью, что ухудшает снабжение роговицы кислородом. Уменьшение прозрачности линз приводит к снижению остроты зрения.
Отложения можно разделить на органические, неорганические и смешанные. Большая часть отложений - белковые, которые не всегда видны невооруженным глазом. Основным протеином, определяющим загрязнение МКЛ, является лизоцим, который в слезе играет бактерицидную роль. Малые размеры молекул этого белка позволяют сравнительно легко проникать в гидрофильный материал, его положительный заряд определяет сильную ионную связь с полимером. В протеиновых отложениях имеется также альбумин, глобулин и пр. Наиболее быстро белок откладывается на МКЛ с высоким содержанием воды, так как материал этих линз более пористый, что облегча¬ет проникновение в матрицу протеина.
Белковые отложения на МКЛ начинают образовываться уже в первый день ношения линз. Вначале эти отложения видны как редкие полупрозрачные пятна, затем они сливаются, образуя тонкую пленку. По мере старения линзы поверхностные белки под воздействием высоких температур (при термической дезинфекции), подвергаются денатурации. Отложения из денатурированных белков, помимо меха¬нического воздействия на роговицу и снижения зрения в линзах, могут вызвать иммун¬ную реакцию глаза. Эта реакция, по мнению некоторых исследователей, во многом определяет появление такого осложнения как гигантский папиллярный конъюнктивит.
Липидные отложения попадают на линзы из слезы, железистых выделений (например, из мейбомневых желез), из косметических средств, лосьонов, из жирных отложе¬ний на руках и пр. Эти отложения обычно образуются на поверхности линз нередко поверх имеющихся белковых отложений и выглядят как сальные пятна. Лнпидные отложения гидрофобии, что приводит к пересыханию поверхности линз и вызывает дискомфорт у пациентов. Кроме того, на линзах могут быть муциновые отложения, которые чаще образуются там, где уже имеются другие отложения, и образуют с ними комплексы. Встречаются также отложения из неорганических веществ (например, кальция). Эти отложения видны как белесые круглые пятна. На поверхности линз можно наблюдать пятна ржавого цвета, содержащие соли металлов, которые попадают на линзу из запыленного воздуха; зоны роста микробов и грибков окрашены в розоватые, оранжевые и пр. цвета. Следует указать, что продукты загрязнения нередко образуют сложные комплексы, включающие белки, жиры, неорганические соли. Эти комплексы покрывают обычно переднюю поверхность МКЛ в виде пленки, но если такая липопротеиновая пленка образуется на задней поверхности МКЛ, то пациент чаще всего отказывается от ношения линз. Следует учесть, что указанная пленка является благоприятной средой для размножения микроорганизмов.
Поэтому понятно, что необходимы специальные очищающие средства для МКЛ. Существует ряд специальных методов очистки:
• десорбция органических отложений с применением поверхностно-активных веществ (ПАВ);
• биохимический метод расщепления органических отложений с помощью ферментов;
• химический метод расщепления с помощью окислителей.
Механизм действия ПАВ (сурфактанты) заключается в том, что они уменьшают поверхностное натяжение материалов. Макромолекула этих веществ имеет две группы - гидрофильную («головку») и гидрофобную («хвост»).
Гидрофильная головка молекулы притягивается водой и поэтому на разделе двух сред (вода-воздух) молекулы ПАВ ориентированы так, что «головка» попадает в водную среду, а гидрофобный «хвост» притягивается безводными средами, например, жирами, что приводит к снижению поверхностного натяжения между частицами. В результате загрязняющая субстанция дробится на мелкие части и легко удаляется. Другая возможность ориентации молекулы ПАВ в водной среде - мицеллообразование. Оно основано на том, что липофильная (гидрофобная) часть ПАВ связывает органическое отложение, в то время как гидрофильная часть располагается снаружи в водном слое.
Далее молекулы ПАВ совместно с органическим отложением на поверхности ПАВ образуют мицеллы, которые внутри содержат лнпофильные отложения. Мицеллы рас-падаются в воде и легко удаляются. Таким образом, ПАВ делает органические отложения на линзах «водорастворимыми».
Для связывания неорганических отложений (например, солей кальция, железа и др.), имеющихся в линзах, в растворы ПАВ вводятся комплексообразователн. Дело в том, что катионы кальция, присутствующие в продуктах распада на линзах, могут взаимодействовать с аннонами протеинов, липидов и с отрицательно заряженными группами, входящими в состав полимера. Эти продукты взаимодействуют между собой, препятствуя удалению продуктов распада. Поэтому в очищающие растворы нередко вводят, так называемые комплексоны, нейтрализующие указанные вещества (например, ЭДТА).
Современные ПАВ делятся на ионные, которые диссоциируют на ионы (положительно заряженные катионы и отрицательно заряженные анноны); н неионные, молекулы кото¬рых не диссоциируют на заряженные частицы. Неионные ПАВ менее токсичны по срав¬нению с ионными. Наиболее распространены неионные ПАВ (твин, полоксамер, полок-самнн, тилоксалол). Подобные соединения входят в состав раствора Opti-Free фирмы «Alcon». Эти ПАВ входят также в многофункциональный раствор ReNu MulliPius фир¬мы «Bausch & Lomb», раствор SOLO-caxe фирмы «США Vision», раствор Complete фир¬мы «Allergan». Имеются также амфотерные ПАВ, заряд которых зависит от рН (при высоких рН в растворе больше анионов, при низком рН - больше катионов). Они входят в состав чистящих средств для МКЛ, производимых, например, фирмой «Allergan».
Существуют так называемые сильнодействующие поверхностно-активные очистители, например, Opti-Clean фирмы «Alcon»; Miraflow фирмы «США Vision», в них содержатся абразивные частицы, позволяющие более эффективно удалять отложения на линзах.
Типичными компонентами очищающих растворов, содержащих ПАВ, являются:
• вещества, регулирующие изотоничность раствора (обычно хлорид натрия);

• буферная система, поддерживающая состояние рН (обычно соединения бора и фосфора);
• комплексоны;
• дезинфицирующее вещество;
• материал для повышения вязкости раствора с целью удлинения контакта очистите-ля с линзой (производные целлюлозы).
Есть комплексные очистители с дезинфицирующими средствами, например, Hydrocare фирмы «Allergan».
Другим видом очистителей являются ферментные. Энзиматическая очистка основа¬на на том, что фермент - белок с активными участками, вступающими в различные химические реакции, разрушает химические части внутри протеиновых отложений и, тем самым, дробит их на мелкие части (пептиды и аминокислоты), облегчая удаление белков. Большинство ферментных очистителей выпускается в виде таблеток, содержащих, помимо энзима, вещества, способствующие растворению таблеток (например, тартаровая кислота, гидрокарбонат натрия), буферную систему.
В качестве фермента используются: палаин, содержащийся в таких очистителях как Extenzym фирмы «Allergan», субтилизин, содержащийся, например, в очистителях Fizz Clean и Therma Clean фирмы «Bausch & Lomb»; Ultrazym фирмы «Allergan». Эти ферменты воздействуют, в основном, на белковые отложения. Действие субтилизина усиливается при повышенной температуре, поэтому этот препарат можно использо-вать и при термической дезинфекции. Панкреатин содержит протеазу, действующую на белковые отложения, а также липазу и амилазу, удаляющие липндные и муциновые отложения. Этот фермент является основой очистителей Opti-Free Enzymatic cleaner и Supra Clens фирмы «Alcon». Следует учесть, что ферменты, как и другие белки, могут связываться с материалом линзы и вызывать раздражение глаз. Наиболее безопас¬ным, с этой точки зрения, является субтилизин.
В качестве очистителей применяются также оксигенаторы (перборат натрия, перкарбонат натрия), спирты (гексиленглнколь, пропиленгликоль). Однако было выявлено побочное действие этих препаратов (изменение формы линзы), поэтому в настоящее время их применение ограничено.
Одни очистители для МКЛ рекомендовано применять ежедневно (Opti-Free Daily Cleaner фирмы «Alcon»; Soft Lens Daily Cleaner фирмы «Sautlon Pharm. Ltd.»; Supra Clens фирмы «Alcon» и др.), другие (Opti-Free Enzymatic Cleaner фирмы «Alcon» и др.) еженедельно.
Обычная бактериальная флора глаза, в том числе и патогенная, нейтрализуется с помощью следующих механизмов:
• моргание век, при котором инородные частицы механически выталкиваются из глаза;
• смывание слезной жидкостью бактерий, не прикрепившихся к поверхности глаза;
• прекорнеальная слезная пленка, содержащая вещества, уничтожающие микробы (лизоцим, лактоферин и др.);
• неповрежденный эпителий, который является естественным барьером для проникновения инфекций в роговицу.
При ношении контактных линз указанные системы могут нарушаться (повреждает¬ся эпителиальный барьер роговицы, изменяется обмен и состав слезы).
Как показали многочисленные исследования, наиболее распространенными микробами, выявленными в конъюнктнвальной полости у лиц, пользующихся МКЛ, являются: синегнойная палочка, стафилококк, гемолитический и негемолитический стрептококк, кишечная палочка. Эти микроорганизмы чаще всего вызывают конъюнктивиты, кератиты, которые могут привести к изъязвлению роговицы. Гораздо реже встречаются грибковые заболевания глаз - микозы, отмеченные менее, чем в 1% глазных инфекций, связанных с ношением линз.
Для обеззараживания линз применяются три основных вида антимикробных воздействий: стерилизация (температурное воздействие до 125°С), позволяющее уничтожить практически все виды микроорганизмов, включая споры, или химическое воздействие; дезинфекция (температурное воздействие при 70°С) или химическое воздействие, убивающие большинство микроорганизмов, т.е. бактерицидное действие; презервация (торможение роста микроорганизмов), т.е. бактериостатичное действие. Вид антимикробного воздействия при применении химических веществ зависит от концентрации и длительности действия этих средств. Для обеззараживания контактных линз пациенты в основном применяют их дезинфекцию.
Как указывалось, имеются две основные системы дезинфекции МКЛ:
• термическая - основана на денатурации компонентов клетки и разрушении мембран микроорганизмов при высокой температуре (95-100°С). Обычно тепловую дезинфекцию проводят в контейнере в условиях водяной бани в течение 20 минут. Эту процедуру рекомендуется производить 1 -2 раза в неделю. '
Однако следует отметить, что тепловая дезинфекция обладает рядом отрицатель¬ных моментов: многократное нагревание линз приводит к старению полимера и изменению физико-химических свойств и геометрических параметров МКЛ, денатурации белковых отложений на поверхности МКЛ. Поэтому тепловая дезинфекция рекомен-дуется для линз с низкой гидрофильностью, у пациентов с аллергическими реакциями на дезинфицирующие растворы. Для термообработки применяются специальные теплонагревающне приборы, в которые помещают контейнер с МКЛ, заполненный раствором для хранения линз.
• химическая дезинфекция заключается в химическом повреждении микроорганизмов. Антимикробные вещества можно классифицировать на неспецнфические и специфические, которые избирательно действуют на белки или мембрану микроорганизма.
Неспецифические дезинфекционные агенты наряду с антимикробным действием могут быть токсичны для тканей глаза. Поэтому чаще применяют специфические дезсредства, например, бензалконнй хлорид, хлоргексидин, даймед, поликвад, которые избирательно действуют на мембрану микроорганизмов.
В дезинфицирующие растворы для МКЛ обычно входит дезинфицирующий агент, буферная система, система, поддерживающая осмотичность растворов. В качестве дезинфицирующих агентов используются бензалконнй хлорид, алкилтриэтаноламмониум, бигуаниды (например, хлоргексидин) и другие вещества, содержащие ртуть (например, тимеросал).
Применяются таблетки, содержащие вещества, выделяющие хлор. Так фирма «Alcon», предложила таблетки Softab, содержащие натрийдихлоризоцианурат; фирма «Sauflon» - таблетки Aerotab, содержащие галазон. Преимущество этих таблеток в том, что они не содержат консервантов, раздражающих глаз.
Для дезинфекции МКЛ в нашей стране часто применяется 3% раствор перекиси водорода, в который помещают МКЛ на 10-20 минут, затем для нейтрализации перекиси водорода линзы обрабатываются 2.5% раствором тиосульфата натрия в течение 15 минут и помешают в контейнер со свежим физиологическим раствором на 5-6 часов.
Предложен одноэтапный способ дезинфекции с помощью перекиси водорода, так называемая система AOScpt, когда в контейнер, где находится линза, опускается платиновый диск, и двухэтапная система Oxysept, когда для нейтрализации действия перекиси водорода в контейнер с линзой помешается таблетка с каталазой. В этих дезинфектантах линза очищается до 6 часов.
Основным недостатком химического обеззараживания является то, что дезинфицирующее вещество проникает в материал линзы и при надевании линзы постепенно выходит из нее и может оказывать раздражающее действие на глаз. По мнению ряда исследо¬вателей особенно опасны в этом отношении растворы, содержащие тнмеросал.
Выпускаются и отечественные дезинфицирующие средства для контактных линз, например, тараклон, содержащий обеззараживающий агент катамин АБ (аналог бензалкония хлорида), катацел (сочетание катамина АБ с полимером натрий-карбоксиметилцеллюлозы, снижающий токсическое действие дезинфицирующего средства), кацел, мирамистин (антисептик из класса ПАВ).
В настоящее время наметилась тенденция к созданию универсальных многофункциональных растворов для очистки и дезинфекции МКЛ. Так, фирма «Bausch & Lomb» создала многоцелевой раствор ReNu MultiPlus, содержащие ПАВ (полоксамнн, удаляющий липиды и слабосвязанные белки), ЭДТА (удаляющий кальций, микробные отложения), антимикробные средства с низкой токсичностью для тканей глаза (даймед), борную кислоту, буферную систему для регуляции рН раствора. Этот раствор обладает очищающими и дезинфицирующими свойствами, прост в употреблении, практически нетоксичен.
Предложен комплексный раствор Opti-Free фирмы «Alcon», содержащий цитрат натрия (этот препарат имеет сильный отрицательный заряд, который притягивает положительно заряженные протеины); поликвад, который дезинфицирует линзы; ЭДТА.
В настоящее время в нашей стране находят применение и другие многофункциональные растворы - SOLO-саге soft фирмы «США Vision»; All in One фирмы «Sauflon Pharm. Ltd.»; Complete Comfort Plus фирмы «Allergan». Все эти средства помимо дезинфекции и очистки МКЛ могут быть использованы для хранения линз, а некоторые и как смазы¬вающие средства.
Однако необходимость применения дезинфицирующих и очищающих растворов усложняет уход за МКЛ. Поэтому в 1988 г. в США фирмой «Vistakon, Johnson & Johnson» впервые были предложены МКЛ, которые по мере надобности (например, при появле¬нии отложений на линзе) меняет сам пациент. Эти линзы выдаются пациентам в комп¬лекте по несколько штук в стерильной упаковке. В настоящее время указанные МКЛ выпускаются многими ведущими фирмами практически во всем диапазоне парамет¬ров, включая сферические, торнческие, мультифокальные.
Современные МКЛ, которые меняет сам пациент, делятся на три группы:
• планово сменяемые линзы (planned replacement regiment) - линзы, сменяемые в интервале от 1 до 6 месяцев и нуждающиеся в дезинфекции и очистке;
• линзы частой плановой замены ( disposable regiment) - линзы, сменяемые не реже 1 раза в месяц и нуждающиеся в периодической дезинфекции и очистке;
• линзы одного дня (one day disposable) - линзы, сменяемые ежедневно и не нуждаю-щиеся в очистке.
Укороченный срок применения второго и третьего типа линз не позволяет накапливаться отложениям на них, что уменьшает вероятность осложнений, значительно упрощает уход за МКЛ. При длительных поездках пациенты могут не брать с собой многочисленные средства ухода. Сравнительно невысокие цены делают экономически выгодным применение линз плановой замены и сменяемых МКЛ. В настоящее вре¬мя среди 26,2 млн пользователей МКЛ в США около 10 млн носят линзы плановой замены, 5,5 млн - сменяемые линзы и около 10,2 млн - традиционные МКЛ (White P., Watanabe R., 1998). При выдаче пациентам МКЛ плановой замены обязательно следует подчеркивать то обстоятельство, что эти линзы не требуют тщательного ухода, но если больные по каким-либо причинам применяют их многократно, то во избежание осложнении, необходима очистка и дезинфекция линз.


Средства, улучшающие переносимость линз


Наряду с очищающими н дезинфицирующими растворами пациентам, применяющим контактные линзы, нередко необходимы специальные средства, обеспечивающие комфортность при их ношении. Слезная пленка в значительной степени снижает трение, возникающее при соприкосновении роговицы с конъюнктивой век. При ношении линз эта способность глаз, как указывалось выше, снижается за счет того, что создаются дополнительные поверхности раздела между линзой с одной стороны и роговицей и веками с другой, это требует повышенного количества слезы. Линза усиливает испарение слезы за счет разрушения липидного слоя слезной пленки. В результате слезная жидкость не может компенсировать дегидратацию МКЛ, возникающую вследствие испарения с ее поверхности воды, что приводит к усилению образования отложений, снижению кнслородопроницаемости линз, изменению их параметров, снижению комфортности. Поэтому ряду пациентов, особенно испытывающим сухость и дискомфорт при ношении МКЛ, рекомендуются специальные капли. Смачивающие капли предназначены для увлажнения глаз и регидратацни МКЛ. Чаще всего это физраствор с буферной и консервирующей системами. Их закапывают в глаз при ношении МКЛ по мере надоб¬ности. Иногда применяют смазывающие капли, которые уменьшают трение между линзой, роговицей и веками. В качестве смазывающего компонента используют полимеры (например, гидроксилпропилметилцеллюлоза, гидрокснлэтнлцеллюлоза, полнглюкин и др.). В настоящее время получили распространение увлажняюще-смазывающие капли, содержащие вещества для увлажнения глаз и смачивания МКЛ и смазывающие средства, например. Sensitive Eyes фирма «Bausch & Lomb», High Fresh фирмы «Consol», Италия н др. Эффект от этих капель временный, поэтому их рекомендуется закапывать периодически при возникновении сухости и ощущении дискомфорта.
Для улучшения переносимости линз предложено помещать МКЛ на 20 минут в раствор перфтордекалина (ПФД), который улучшает доступ кислорода, уменьшает гипоксию роговицы, смазывает поверхность линзы и улучшает ее подвижность (Плужников Н.Н. с соавт., 1998). Для улучшения смачиваемости ГП ЖКЛ может применяться поливиниловый спирт, который содержит гидрофобные и гидрофильные группы. Гидрофобные группы сцепляются с одноименными группами на линзе, а гидро-фильные группы находятся на внешней поверхности линзы, улучшая ее переносимость.

из книги Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения

ПОЛИМЕРНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ

Первые склеральные контактные линзы изготавливались из стекла. Переносимость и комфортность стеклянных линз были плохими, несмотря на прекрасные оптические характеристики. В основном это объяснялось конструктивными особенностями линз и материалом, из которого они изготавливались. Стекло, хотя и было хорошим материалом с точки зрения оптики, имело значительный удельный вес, и линза оказывала большое давление на ткани глаза. Стеклянные контактные линзы изготовляли шлифованием.
В развитии контактной коррекции зрения не было большого прогресса до конца тридцатых годов нашего столетня, пока для изготовления контактных линз не применили пластмассу - полиметилметакрилат (РММА). В дальнейшем продолжались разработки новых материалов, т. к. клинический опыт применения жестких контактных линз из РММА позволил выявить их недостатки - трудность адаптации и ограниченную переносимость, связанную в первую очередь с низкой кислородной проницаемостью материала. В шестидесятые годы были разработаны МКЛ, которые отличались гидрофильностью и газопроницаемостью.
Создание и оценка новых полимерных материалов для контактных линз требуют знаний в области полимерной химии и физики, физиологии глаза, токсикологии, патологии, биофизики и т.д. Только благодаря междисциплинарному подходу удалось синтезировать новые материалы и изготовить контактные линзы, отличающиеся улучшенной переносимостью.
Материалы для контактных линз получают путем полимеризации мономеров в определенных условиях в присутствии инициаторов. На начальных стадиях процесса образуется жидкий предполимер, который постепенно затвердевает, образуя полимер. Для мягких контактных линз обычно используют слабо сшитые полимеры (гели).
Критерием оценки пригодности новых материалов в контактной коррекции зрения может служить совокупность таких свойств как оптическая прозрачность, биологическая инертность, химическая и механическая стабильность, смачиваемость, прочность, эластичность, повышенная кнслородопроницаемость и т.д.
Так, главное требование к полимерам для контактных линз - их химическая стабильность. Макромолекулярные цепи должны быть составлены из химически стабильных связей, не распадающихся в присутствии соединений, свободно циркулирующих в физиологической среде глаза. При этом избегают двойных связей в основной цепн, которые в присутствии кислорода и ультрафиолетового света могут образовывать нестабильные связи с последующим распадом и уменьшением молекулярной массы полимера.
Материалы, используемые в контактной коррекции зрения, должны быть нетоксичны и неканцерогенны. Следует учесть, что токсическое воздействие полимеров на роговицу может возникнуть как за счет функциональных групп самих полимеров, так и за счет примесей, добавок (остаточный мономер, остатки стабилизатора, инициатора, пластификатора и т.д.), имеющихся в материалах. Эти примеси могут мигрировать из полимера в окружающую слезную жидкость при долгом контакте и оказывать токсическое действие.
Оптические свойства полимеров для контактных линз следующие: пропускание света в диапазоне видимого спектра, т.е. от 390 до 780 нм; показатель преломления полимера близок к показателю преломления роговицы - 1,37 при 34 °С (полимеры, применяемые в контактной коррекции зрения, обычно имеют показатель преломления 1,35-1,52).
Важным свойством полимерных материалов для контактных линз является смачиваемость. Этот термин применяется для описания требуемых энергетических характеристик поверхности полимера относительно его взаимодействия, например, с водой или слезной жидкостью. Смачиваемость во многом определяется поверхностным натяжением веществ, т.е. потенциальной энергией на единицу поверхности, иначе говоря, силой притяжения между молекулами вещества, что в свою очередь зависит от структуры поверхности материала. Смачиваемость оценивается по специальной методике в градусах. При полной смачиваемости жидкость полностью растекается по твердому веществу, и угол смачиваемости равен 0°; при частичной смачиваемости (угол равен 70°) на твердом веществе жидкость образует полусферу (например, вода на полиметилметакрилате); при отсутствии смачиваемости (угол равен 150°) - жидкость образует «шарик» на поверхности твердого тела (например, вода на гидрофобном силиконе).
Показано, что загрязнение поверхности полимера неизбежно. Даже в условиях высокого вакуума «чистая» поверхность полимера загрязняется примерно за одну секунду. Протеины, адсорбированные из слезной жидкости на поверхности гидрофильного материала, могут менять (ухудшать) смачиваемость полимера.
Термины «жесткая» и «мягкая» контактные линзы указывают, на основе каких полимерных материалов они получены: твердых или мягких. Эти термины связаны с определенными физико-механическими характеристиками материалов для контактных линз. Для рассмотрения этих свойств целесообразно вкратце указать на фазовые и физические состояния полимерных систем.
Полимеры могут находиться в одном из двух фазовых состояний - кристаллическом или аморфном. Кристаллическому состоянию свойственен определенный порядок мак-ромолекулярных цепей и элементарных звеньев: оси цепей параллельны, элементарные звенья ориентированы определенным образом в пространстве. В аморфном состоянии между макромолекулами и элементарными звеньями подобный порядок отсутствует, имеется неопределенная ориентация этих элементов (клубки, спирали и т.д.).
Полимеры, как правило, не могут быть полностью в кристаллической форме. Для кристаллических полимеров характерна зона упорядоченных цепочек макромолекул более высокой плотности, состоящих из кристаллической и аморфной фаз.
Известны два основных физических состояния аморфных полимеров: стеклообразное и высокоэластическое. При стеклообразном состоянии полимеров отмечаются колебательные движения атомов, входящих в цепь макромолекулы, относительно своих осей. Колебательное движение и перемещение цепи, как единого целого, практически отсутствует.
У аморфных полимеров в высокоэластнческом (каучукоподобном) состоянии наблюдается колебательное движение звеньев («крутильные» колебания), вследствие чего цепь приобретает способность изгибаться. Вязкотекучее состояние аморфных полимеров характеризуется подвижностью всей макромолекулы в целом.
При определенной температуре происходит переход из стеклообразного состояния в высокоэластнческое. Эта температура (Тс) называется температурой стеклования и является характеристикой структуры полимера. На Тс влияет степень сшивания и степень разветвления полимера. Значительного уменьшения Тс можно достичь за счет пластификации (набухания) стеклообразного полимера.
Полимеры в стеклообразном состоянии - твердые вещества. Они имеют высокую механическую прочность и могут применяться для изготовления жестких контактных линз (например, РМ МЛ и его сополимеры). В высокоэластическом состоянии полимеры гибки и эластичны. Их можно использовать для изготовления мягких контактных линз (например, гидрогели, силиконы и т.д.). Полукристаллические полимеры могут служить материалом для изготовления как жестких, так и мягких контактных линз в зависимости от степени кристалличности и термодинамического состояния аморфного компонента. К примеру, каучукоподобные полукристаллические тонкие пластинки низкой степени кристалличности подходят для изготовления мягких контактных линз, тогда как эластичные полукристаллические пластинки с высокой степенью кристалличности и стеклообразные полукристаллические полимеры - для жестких контактных линз.
Степень кристалличности и температуры термодинамических переходов определяют по модулю упругости, который является мерой жесткости материала. Материалы для жестких контактных линз имеют модуль упругости при комнатной температуре в диапазоне 109 - 1010 Па, а материалы для мягких контактных линз в диапазоне 106-107 Па. Полимеры с меньшим модулем упругости менее прочны, и мягкие контактные линзы, изготовленные из них, быстро выходят из строя при эксплуатации.
Другим критерием оценки механических свойств является прочность на разрыв, которая показывает какое усилие должно быть приложено к материалу, чтобы его разорвать. Чем больше этот параметр, тем прочнее и долговечнее материал. Коэффициент относительного удлинения показывает насколько надо растянуть образец, чтобы его разорвать. Чем выше этот критерий, тем эластичнее образец.
Улучшить механические свойства сополимеров можно путем механического смешивания гомополнмеров или сополимернзацней двух и более мономеров. Механические свойства сополимеров или смесей будут отличаться от свойств соответствуюшкх гомополимеров.
Для изготовления отечественных жестких роговичных контактных линз методом точения наиболее часто применяли листовой РММА марок СТЧ-1 и СТ-2. Характеристики указанных материалов приведены в табл. 1.
Как уже отмечалось, трудность адаптации и низкая кислородная проницаемость жестких контактных линз из РММАстимулировали поиск материалов нового типа, обладающих лучшей совместимостью с живой тканью. В конце 50-х годов О. Wichterle и О. Lim синтезировали такой материал - гидрогель - сополимернзацней 2-оксиэтилметакрилата с диметакрилатом этнленгликоля (EGDMA). Указанный полимер до гидратации является твердым материалом, но в набухшем состоянии он становится мягким и эластичным. Через гидрогель легко диффундируют различные ионы и лекарственные препараты.
Полимеры для мягких контактных линз получают на основе мономеров, подразделяющихся на ионные и неионные. К ионным относятся мономеры, несущие значительный электрический заряд при диссоциации, к неионным - нейтральные или слабозаряженные мономеры. Первый полимерный материал НЕМА для МКЛ был получен из неионного мономера - 2-оксиэтилметакрилата. Эги материалы инертны, более резистентны к отложениям. Типичным ионным мономером, имеющим электрический заряд, является, например, акриловая кислота. Добавим, что ионные полимеры сильнее притягивают белки из слезной жидкости по сравнению с неионными, т.е. требуют больших усилий при очистке линз.

Таблица 1. Характеристики полимера для газонепроницаемых ЖКЛ (РММА)

Параметр

Единица измерения

Значение

Плотность

кг/м3

1180

Твердость по Бринеллю

Па

230·106

Показатель преломления

-

1,49

Светопроэрачность

%

>91

Разрушающее напряжение при растяжении

Па

76·106

Предел прочности при статическом изгибе

Па

140·106

Модуль упругости при статическом изгибе

Па

2800·106

Усадка при прогреве

%

3,5

Температура размягчения

°С

110

Содержание остаточного мономера

%

<1,0

Водопоглощение за 10 суток

%

1.2


Чем выше содержание воды в гидрогеле, тем больше пропускаемость кислорода, молекулы которого растворяются в воде и перемешаются в полимере к роговице. Для увеличения содержания воды в НЕМА добавляют различные мономеры. Так, тетрафилкон изготавливают на основе НЕМА с добавлением N-винилпирролидона (NVP) и метилметакрилата (ММА); все мономеры сшиты с помощью днвинилбензола (DVB).
В настоящее время разработаны различные полимеры для МКЛ без присутствия НЕМА -крофилкон А (сополимер ММА и глнцерилметакрнлата (GMA), лидофилкон А и В (сополимер ММА и NVP), атлафнлкон А (в основе материала - поливиниловый спирт) и др.
Одной из главных отличительных особенностей материалов для контактных линз является их кислородная характеристика, которая, в свою очередь, определяется раз-личными параметрами. К основным из них относятся:
• кислородная проницаемость;
• кислородная пропускаемость;
• коэффициент растворимости кислорода в полимере.
Кислородная проницаемость (Dk). т.е. способность материала пропускать через себя кислород. Этот коэффициент характеризует полимер и измеряется в единицах (см3О2 см/ сек см2
•мм Hg).
Кислородная пропускаемость. (проводимость)(Dk/t) равна кислородной проницаемости, деленной на толщину линзы в центре (в мм). Этот коэффициент характеризует конкретную линзу из полимера и зависит от ее толщины в центре (t) (обычно для линз -3,0 D). Например, минусовые МКЛ имеют меньшую толщину в центре, следовательно, пропус¬кают больше кислорода и, соответственно, Dk/t будет большим. Сильные плюсовые МКЛ для коррекции афакии имеют большую толщину в центре и их Dk/t будет ниже. Вообще между Dk/t и толщиной МКЛ имеется почти прямая зависимость: при уменьшении толщи¬ны линзы на 50 % Dk/t увеличивается почти вдвое. Зависит Ок. как указывалось выше, и от содержания воды (так, снижение содержания воды на 20 % приводит к снижению Dk примерно вдвое). МКЛ с 38 % воды имеют Dk равный 9x10-11 для МКЛ 55% содержания воды - 18x10-11, а для МКЛ с 75 % содержанием воды - 36x10-11.
Коэффициент растворимости кислорода в полимере.
На диффузию кислорода влияют морфологические и структурные характеристики полимера. Любое изменение макромолекул представляет собой дополнительный барьер для диффузии и приводит к уменьшению коэффициента диффузии кислорода. Это увеличение степени кристалличности и степени сшивки полимера, уменьшение степе¬ни набухания при равновесии и размеров межузловых фрагментов в сшитых полимер¬ных системах и т.д. Поток кислорода характеризует его количество, протекающее через единицу вещества (J):
J=A•(Dk/t)•(P1-P2).
где: А - площадь поверхности, см2;
Р12 - парциальное давление по обе стороны поверхности материала.
Тогда J/A - поток кислорода через единицу площади поверхности материала, мл/сек • см2. Так, для роговицы этот параметр равен 1,66 •10-6 мл/сек • см2
Коэффициент, характеризующий растворимость газа в полимерной пленке, можно уве¬личить, меняя химическую структуру полимера или повышая гидрофильность материала.
Важным критерием, позволяющим судить о переносимости контактных линз, является состояние роговой оболочки глаза. Отек роговицы измеряется с помощью пахиметров при надетой на глаз линзе. Некоторые типы МКЛ при длительном ношении после ночного сна вызывают увеличение толщины роговицы на 9-12%, в то время как корнеальная толщина после сна даже без линз может увеличиться на 4%.
Как указывалось выше, с точки зрения физических свойств и физиологии мягкие контак¬тные линзы можно классифицировать на линзы с низкой гидратацнонной способностью (содержание воды 38-45%) и высокогидратируемые линзы (50-85%).
Линзы с низкой гидратацнонной способностью часто изготавливают на основе сши-того НЕМА. Например, контактные линзы Spofalens, Hoya Soft, Hydron, Optima 38, Versa Scribe и др. имеют влагосодержанне в равновесно набухшем состоянии в физио-логическом растворе 38-45%. Недостатком подобных типов линз, как отмечалось выше, является малая кислородная проницаемость, ограничивающая время их кошения.
Поскольку кислородная проницаемость в гидрогелях растет с увеличением влаго-содержания, были синтезированы сополимеры, обладающие повышенной гидрофнль-ностью (например, сополимеры НЕМА с винилпирролидоном (VP) и другими мономе¬рами акрилового и винилового рядов). Эти материалы в равновесно набухшем состо¬янии имеют влагосодержанне 50-85% и высокую кислородную проницаемость.
В 1986 г. FDA (Федеральная комиссия по медикаментам и пищевым продуктам, США) предложила следующую, на сегодняшний день общеизвестную, классификацию МКЛ:
Группа 1. Неионные низкогидрофнльные МКЛ (до 50% воды)
Мягкие линзы изготавливают из полимеров на основе НЕМА. Благодаря неионной структуре они меньше предрасположены к отложениям. Наибольшее применение по-лучил полнмакон, 38 % влагосодержания (где НЕМА сшит с помощью EGDMA), который используют фирмы «Bausch & Lomb» (линзы Optima 38, Optima FW), «Ocular Sciences Inc.» (линзы Versa Scribe Edge III), «Wesley Jessen» (линзы Elegance opaque). Фирма «Cooper Vision Inc.» использует материал тетрафнлкон А, 43 % влагосодержа-ннл (сополимер НЕМА, NVP и ММА), для линз Cooper Clear; а фирма «США Vision» -материал тефнлкон (37,5 % влагосодержания) для линз CIBASOFT standard.
Группа 2. Неионные высокогидрофильные МКЛ (более 50% воды)
Материалы для этих МКЛ электрически нейтральны и, следовательно, более стойки к
отложениям. Полимеры этой группы представляют собой сополимер NVP и ММА, кото¬рые обеспечивают высокое влагосодержанне и часто используются для МКЛ плановой замены. Примером является альфафилкон А (66 % влагосодержания), нелфнлкон (69 % влагосодержания), сурфилкон А (74 % влагосодержания). Указанные полимеры применя¬ют фирмы «Bausch & Lomb» (лннзы SofLens 66), «США Vision» (линзы Focus Dailies), «Wesley Jessen» (лннзы Precision UV) и др.
Группа 3. Ионные низкогндрофнльные МКЛ (до 50% воды)
Линзы этой группы изготавливают из материалов на основе НЕМА с добавлением МА Примером такого полимера является фемфнлкон, 38 % влагосодержания. Указанный мате¬риал использует, например, фирма «Wesley Jessen» (линзы DuraSoft 2). Однако из-за силь¬ной способности к отложениям лннзы этой группы не получили широкого применения.
Группа 4. Ионные высокогндрофнльные МКЛ (более 50% воды)
Полимеры этой группы химически весьма активны, легко вступают в реакцию с
различными растворами, в результате чего они могут пожелтеть, испортиться при тер-мической обработке, обесцветиться при контакте с химическими агентами в раство¬рах, на них быстрее образуются лнпндные и белковые отложения. Примерами таких полимеров является этафилкон А, 58 % влагосодержания (фирма «Vistakon» - линзы Acuvue, Surevue), вифилкон А, 55 % влагосодержания (фирма «США Vision», линзы серии Focus), фемфнлкон А, 55 % влагосодержания (фирма «Wesley Jessen», лннзы DuraSoft 3, Fresh Look Disposable, Fresh Look Colors), окуфилкон, 55 % влагосодержания (фирма «Ocular Sciences Inc.», линзы High Time 55).
В России создан гидрофильный полимерный материал для изготовления мягких контактных линз («Гиполан-2») и организовано его серийное производство. Приводим характеристики этого материала ( Табл. 2 )
В гидрогелях, чем больше воды, тем больше контактная линза повторяет форму глаза. С оптической точки зрения это можно считать недостатком материала, так как корригирующий эффект «жидкостной лннзы» (между задней поверхностью контактной линзы и роговицей) теряется и не полностью корригируется астигматизм.
Еще одной оптической проблемой является проблема показателя преломления материала. По мере увеличения содержания воды в нем, уменьшается показатель преломления (Табл. 3).
Это следует учитывать, так как МКЛ изготавливают методом точения в дегидратированном состоянии. Для определения параметров линзы нужной рефракции в набухшем состоянии, а особенно в случае расчета диоптрийности высокогидрофильных линз из-за большой разницы оптических сил в дегидратированном и набухшем состоянии этому моменту придается большое значение.
Содержание воды в высокогидрофнльных линзах, надетых на глаз, несколько уменьшается вследствие испарения с передней поверхности линз и зависит от скорости мм Hg). Dk полимера прямо пропорционален содержанию воды и не зависит от толщины материала. Метод определения этого параметра путем полярографии (по J.Fatt) сложен и не всегда точен. Этот метод был модифицирован, что позволило увеличить точность определения значения Dk на 25%. Наиболее точным из современных методов оценки Dk является колориметрический.

Таблица 2. Характеристика гидрофильного полимера для МКЛ (Гиполан-2)

Параметр

Единица измерения

Значение

Плотность в сухом состоянии

кг/м3

1280

Плотность в мягком состоянии

кг/м3

1160

Твердость по Бринеллю

Па

180•106

Показатель преломления в сухом состоянии

-

1.51

Показатель преломления в мягком состоянии

-

1.43

Светопропускание в мягком состоянии

%

95

Содержание воды в сухом состоянии

%

2,5

Содержание воды в мягком состоянии

%

38

Кислородопроницаемость

см3О2 •см/сек •см2 •мм Hg

2,5-З,5•10-11

Модуль упругости в мягком состоянии

Па

340•103

Модуль упругости при растяжении в сухом состоянии

Па

980•106

Предел прочности при растяжении в мягком состоянии

Па

290-390•103

Предел прочности при растяжении в жестком состоянии

Па

29-39•106

Коэффициент набухания

-

1.18

Относит, удлинение при разрыве в мягком состоянии

%

110-200

Относит, удлинение при разрыве в сухом состоянии

%

5,0-9,0

Содержание остаточного мономера

-

0,1-0,3

Температура размягчения

°С

94

Таблица 3. Показатели преломления материалов для контактных линз из НЕМА

Содержание воды в материале (%)

Показатель преломления

 


в гидратированном состоянии

в дегидратированном состоянии

29,6

1,662

1,458

38,6

1,525

1,435

60.0

1,565

1.395

79.0

1,525

1.365


слезовыделення, степени гидратации контактной линзы и влияния окружающей среды (температура, влажность).
Потеря воды линзой приводит к изменению ее параметров: она сжимается, меняется ее посадка на глазу и, обычно, уменьшается оптическая сила. Эти изменения значительны у линз с высокой оптической силой. С клинической точки зрения это означает, что оптический эффект и посадку таких линз нельзя точно оценить, пока они не достигли гидростатического равновесия на глазу и даже это равновесие может быть нарушено внешними условиями.
В последнее время появились МКЛ, защищающие глаз от УФ-излучения. Эта проблема достаточно актуальна, так как интенсивность УФ-излучения постоянно увеличивается, что негативно сказывается на состоянии органа зрения. Подобные линзы выпускает, напри¬мер, фирма «Polycontact» (Polysoft 55 UV).
Получают распространение цветные косметические МКЛ для изменения цвета глаз. Так, фирма «Wesley Jessen» выпускает МКЛ DuraSoft Colors 18 оттенков цвета.
Средняя продолжительность службы низкогидрофнльной контактной линзы около года. Вследствие увеличения содержания воды в гидрогелях значительно ухудшаются механи¬ческие свойства линзы. Необходимость регулярной стерилизации и очистки мягких линз, в свою очередь, сокращает срок их службы.
Поскольку МКЛ не обеспечивают полную оптическую коррекцию высоких степеней астигматизма и требуют специального ухода, большое внимание уделялось разработке ЖКЛ из газопроницаемых материалов. Одними из первых таких материалов были ацето-бутнрат целлюлозы, поли-4-метнлпентен-1, сополимеры на основе мономеров акрилово¬го и винилового рядов.
Известно, что кремнийорганические (силиконы) и фторорганнческие полимеры зани-мают одно из первых мест среди синтетических материалов по пропусканию кислорода. Они могут быть применены для изготовления жестких, гибких и мягких контактных линз. Однако кремний- и фторорганнческие полимеры являются гидрофобными материалами. Это затрудняет их применение в контактной коррекции в чистом виде без дополнительной гидрофилизацни.
Гидрофилизация может осуществляться поверхностной прививкой к полимерной мат-рице гидрофильных мономеров или модификацией поверхности полимера физико-хими¬ческими методами; глубокой гндрофнлнзацией - путем создания кремний- и фтороргани-ческнх сополимеров с гидрофильными компонентами в массе.
Так, фирмой «Essilor» проводилась прививка к полидиметилснлоксановой композиции с винильнымн группами путем облучения в присутствии кислорода. Другие фирмы при-менили плазменную обработку силиконовых линз с целью модификации их поверхности путем гидрофилизацни.
Однако при эксплуатации поверхностно гидрофилизированных контактных линз наблю¬дается появление гидрофобных участков, что, по-видимому, связано с истиранием повер¬хностного слоя, а также с возможностью перемещения в структуре материала гидрофоб¬ных н гидрофильных фаз.
С целью создания материалов, гидрофилизованных в массе, осуществляют сополимернзацию кремний- и фторорганических мономеров и олигомеров с акрнлатами и виниловыми соединениями, а также другими мономерами (Lippman J., 1990). Среди синтезированных газо¬проницаемых полимеров для ЖКЛ можно указать фторсилнконовые сополимеры, которые легли в основу таких известных материалов, как Boston, телефокон, параперм, алкилстирен.
Указанные материалы и линзы на их основе являются более гибкими, чем РММА, дос¬таточно прочными, обладают высокой кислородной проницаемостью и хорошей смачи¬ваемостью. Характеристики некоторых газопроницаемых материалов указаны в табл. 4.
Однако газопроницаемые ЖКЛ из приведенных материалов по ряду причин оказа-лись недостаточно пригодными для пролонгированного ношения.

Таблица 4. Характеристики полимерных материалов Boston для газопроницаемых ЖКЛ

Материал Свойства

В II

B IY

BEQ

RXD

BEQ II

В7

ES

ХО

ЕО

Кислородо-проницаемость (Dk). (см2/сек)(млО2 •ммHg)• 1011

18

26

64

45

127

73

36

140

82

Угол смачиваемости

20°

17°

30°

39°

30°

33°

52"

49°

49°

Твердость по Роквелпу

119

117

115

121

114

115

118

112

114

Показатель преломления

1,471

1,469

1.439

1,435

1,423

1.428

1.443

1.415

1.429

Содержание силикона {%)

10-12

14-16

13-15

6-8

9-10

5-7

5-7

8-9

5-7

Наиболее перспективным для линз из силикона и фторсодержащнх материалов оказа¬лись мягкие силикон-гидрогелевые и силикон-фторгидрогелевые сополимеры, где же¬сткий полимер обеспечивает высокую кислородопроницаемость (не менее 87 единиц), а гидрогель - другие необходимые свойства, описываемые ниже.
Хорошая смачиваемость поверхности линзы, улучшающая комфортность при ее ношении, обеспечивается модификацией химической структуры после полимеризации материала путем специальной плазменной обработки.
Отличная биосовместимость силикон-гидрогеле вой контактной линзы определяется ее устойчивостью к отложениям, которые появляются на линзе в основном из слезной жидкости (липиды, протеины и пр.) и приводят к различным осложнениям, дискомфор-ту, ослаблению иммунных реакций, понижению остроты зрения.
Хороший транспорт жидкости и ионов через линзу за счет гидрогелевого компонента и устойчивость к дегидратации способствуют лучшей переносимости линз (особенно после сна), снижают «прилипание» линзы к роговице, исключают чувство сухости в глазах. Ука¬занные свойства линз создают предпосылки для применения их с терапевтической це¬лью при афакии, когда сильные плюсовые линзы имеют значительную толщину в центре, что ухудшает их кислородопроницаемость.
Эластичность и дизайн силикон-гидрогелевых линз (в частности, оптимальные гео-метрические параметры задней поверхности) обеспечивают хороший обмен слезы в подлинзовом пространстве и незначительное отрицательное давление под линзой, спо-собствующее хорошей ее подвижности на роговице.
Создание описанных материалов привело к разработке наиболее приемлемых в настоя¬щее время линз постоянного ношения. Дело в том, что ежедневное надевание и снятие линз, затраты времени на уход за МКЛ определили стремление пациентов добиться с по¬мощью средств контактной коррекции зрения не только восстановления нормального зре¬ния, но и максимальных удобств при ношении линз. Настоятельное желание пациентов применять линзы пролонгированного ношения выявлено у 66-97 % людей, носящих линзы. В системе контактной коррекции зрения это связано с удлинением сроков непрерывного но¬шения линз в сочетании с комфортностью и безопасностью, минимизацией времени ухода
за линзами. Разработанные наиболее совершенные на сегодняшний день силикон-ги рогелевые и силикон-фторгидрогелевые материалы привели к созданию нового поколения линз непрерывного ношения.
Исследования, проведенные в 80-х годах В. Holden и G. Mertz, выявили минимальный порог Dk/t для линз дневного ношения, равный 24, при котором роговица получает 50 % необходимого ей кислорода. При этом у половины пациентов могут наблюдаться призна¬ки гипоксии роговицы. Но уже при Dk/t более 30 единиц признаки корнеальной гипок¬сии отмечаются только у 5 % пациентов, пользующихся контактными линзами. Эти исследования и работы других ученых показали, что гидрогель не является оптимальным материалом для обеспечения безопасности глаз для линз непрерывного ношения.
Мы уже отмечали, что кислородопроницаемость в гндрогелевых МКЛ зависит от содержания воды и толщины линзы: чем больше содержание воды или тоньше линза, тем более она проницаема для кислорода. Известно, что Dk для воды равен 80. Для традиционных МКЛ подобные значения Dk недостижимы. Уменьшение толщины МКЛ с вы¬соким содержанием воды невозможно, так как подобная тонкая линза окажется очень непрочной. Поэтому у современных гндрогелевых линз Dk/t не превышает 40 единиц.
Первые МКЛ для двухнедельного непрерывного ношения были разрешены FDA (США) к применению в 1981 г. Но широкое применение этих линз при пролонгирован-ном ношении в значительной части случаев приводило к появлению различных корне-альных осложнений. Поэтому в 1989 г. FDA пересмотрела свое решение и установила максимальный срок применения МКЛ для пролонгированного ношения - 7 дней.
Для повышения биосовместнмостн полимера и улучшения адгезии линзы к поверх-ности роговицы применяется плазменно-хнмическая модификация поверхности МКЛ.
В конце 90-х годов было создано новое поколение материалов для контактных линз подобного типа. Фирма «Bausch & Lomb» (США) разработала материал балафилкон А, являющийся комбинацией кремнинорганического мономера и НЕМА. Почти одновременно фирма «США Vision» (Швейцария) выпустила на рынок линзы из лотрафилкона А, который представляет двухфазный полимерный материал, состоящий из гид¬рофобного фторсодержашего снлоксана, практически равного по кислородной прони¬цаемости силикону, и гидрофильного полимера на основе диметилакриламида. Атомы фтора способствуют активному продвижению кислорода через полимер, а фторсилок-сановая фаза придает материалу прочность и удобство в процессе эксплуатации линз. Гидрофильная фаза обеспечивает высокую смачиваемость поверхности линз, хороший слезообмен и транспорт жидкости через линзу.
Линзы из балафнлкона (PureVision) и лотрафнлкона A (Focus Night & Day) облада¬ют высоким Dk/t (110 и 175, соответственно) и их можно использовать для продолжи-тельного ношения. Линзы обеспечивают хорошую переносимость, отличный обмен слезы в подлннзовом пространстве и обладают устойчивостью к накоплению отложе-ний. После ночного сна не наблюдается значительных гнпоксических реакций (мини-мальный отек роговицы, не отмечается эпитслиопатии, инфекционных поражений).
Изложенный материал иллюстрирует широкий спектр полимерных материалов, ис-пользуемых для изготовления контактных линз. Однако проблема создания полимеров, оптимальных для МКЛ пролонгированного кошения, обеспечивающих роговицу до-статочным количеством кислорода и обладающих антибактериальными свойствами, а также минимальным сродством к белкам и липидам, еще ждет своего решения.


из книги Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения

ИСТОРИЯ КОНТАКТНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ

Контактная коррекция зрения имеет многовековую историю. Этим вопросом интересовались еще Леонардо да Винчи и Рене Декарт, в литературном наследии которых обнаружены чертежи оптических приспособлений, являющихся прообразом современных контактных линз. В рукописях Леонардо да Винчи, детальное описание которых содержится в работах Ferrero (1952), Hofstetter и Graham (1953), а также Gasson (1976), найдены чертежи шара, заполненного водой, через который можно наблюдать предметы. Оптический прибор Рене Декарта, по данным Enoch (1956), состоял из трубки, заполненной водой, в один конец которой было вставлено увеличительное стекло, а другой, открытый, приставлялся к глазу и образовывал с ним единую оптическую систему (рис. 1).
В 1801 г. Томас Юнг применил более короткую трубку, заполненную водой, с биконвексной линзой. При приставлении к глазу она компенсировала недостатки рефракции. Вклад Юнга стал непосредственным стимулом первой оптической коррекции астигматизма G.Airy и послужил толчком для широко известных исследований Джона Гершеля. Дальновидные комментарии Гершеля связывают ранний период оптических теорий с началом клинических исследований. В 1823 г. он не только описал роговичные линзы как таковые, но и показал их оптическую выполнимость.
Промежуточным этапом в истории контактной коррекции следует считать появление в конце 19 века так называемых гидроскопов Т. Lohnstein и A. Siegrist, основанных на трубке Декарта-Юнга и использовавшихся для коррекции зрения при деформациях роговицы. Эти приборы представляли собой герметичные очковые системы с полумаской, контактирующие с глазом при помощи жидкости в подочковом пространстве. Гидроскопы не получили широкого распространения, так как были громоздкими, неудобными, пользование ими приводило к мацерации кожи вокруг глаз. Однако потребность в улучшении зрения (например, при кератоконусе) была столь велика, что некоторые больные все же пользовались ими.
Первые сообщения о применении контактных линз появились в 1888 г., когда двое исследователей, работая, независимо друг от друга, открыли линзы, удерживающиеся на
 
глазу. В 1888 г. швейцарский офтальмолог Adolf E. Fick опубликовал статью под названием «Eine Contactbrille» («Контактные очки»). В ней приводилось описание собственно контактной линзы, причем ее диаметр был равен размеру роговицы, т.е. она была настоящей роговичной линзой. Fick также описал первые склеральные линзы для коррекции аметропии: «Стеклянная роговица с радиусом кривизны в 8 мм сидит на стеклянной склере с базисным радиусом 7 мм, последняя имеет ширину 3 мм и соответствует шару с радиусом кривизны 15 мм. Стеклянная роговица имеет параллельные стенки, снаружи и изнутри отшлифована и отполирована; точно так же отшлифован и отполирован и свободный край стеклянной склеры. Вес контактных линз примерно 0,5 г», (цит. по Mandell R., 1974).
Начав с экспериментов на кроличьих глазах, для которых он и изготовил первые контактные линзы, Fick перешел к слепкам с трупных глаз человека. Затем по этим слепкам для собственных глаз он изготовил линзы, которые свободно носил в течение двух часов. Fick использовал линзы для коррекции зрения как при неправильном астигматизме, так и при кератоконусе. Он начал с роговичных линз, как с наиболее простых, но предпочтение отдавал линзам со склеральными кромками, которые обеспечивали лучшую посадку линз на глазу.
20 марта 1888 г. в Парижской медицинской академии Eugene Kalt представил доклад об изобретенных им линзах (которые, несомненно, были роговичными) как об «ортопедическом приспособлении» для лечения кератоконуса. С уверенностью можно сказать, что именно Kalt заложил основу рассмотрения контактных линз как средств стабилизации миопии и использования их в ортокератологии. Впервые сам термин «роговичные линзы» появился в 1889 г., когда немецкий офтальмолог August Muller применил его в своей диссертации на соискание докторской степени под названием «Brillenglaser und Hornhautlinsen». Однако описанные им линзы, по существу, все же были склеральными. Все три пионера контактной коррекции применяли склеральные контактные линзы, подобные одностенным глазным протезам с большим диаметром (от 20 до 16 мм), состоящим из гаптической (непрозрачной) части, опирающейся на склеру, и центральной оптической части, преломляющей лучи. Подлинзовое пространство заполнялось жидкостью с глюкозой или физиологическим раствором (рис. 2).

 

В течение 60 лет (1888-1948 гг.) склеральные линзы оставались наиболее используемым типом контактных линз. Большинство этих линз выдувалось из стекла (Muller из Висбадена и др.) или шлифовалось и полировалось на предприятии «Carl Zeiss». Роговичные стеклянные линзы, производимые оптическим предприятием «Carl Zeiss», упоминаются в период с 1912 по 1923 гг. Однако они не получили широкого применения, так как роговичные линзы должны удерживаться на глазу только силами капиллярного притяжения, а излишний вес и неравномерная поверхность стеклянных линз создавали серьезные трудности при ношении. Поэтому чаще роговичные линзы вытеснялись склеральными. В начале 20-х годов по предложению W. Stock, L. Heine, M. Rohr предприятие «Carl Zeiss» выпустило наборы склеральных линз. С помощью этих наборов, содержащих линзы с различными параметрами, производился выбор оптимальной формы для данного гла-за, и по ней изготавливалась индивидуальная склеральная линза. Существовал и другой метод определения формы индивидуальной линзы - по слепкам с глаза. Впервые слепки с живых глаз выполнил еще A. Muller в 1889 г. Затем этот метод использовали A. Poller, С. Dixey, T. Obrig (1943) и др. Они применяли парафин, масло какао, пластические материалы - дентакол, негокол, зелекс и пр. Однако этот метод был небезопасен, весьма неудобен, дорогостоящ и поэтому не получил распространения. В дальнейшем в усовершенствование методов подбора и изготовления контактных линз большой вклад внесли венгерские офтальмологи I. Csapody, J. Dallos, I. Gyorffy.
J. Dallos (1938), добавив к работе I. Csapody литье, предложил технику изготовления формочек для отливок, заметив при этом, что поверхность глазного яблока сферична только в центре роговицы и уплощается к лимбу. Он отметил также, что кривизна скле-ральной конъюнктивы обычно различна в разных меридианах. Это позволило изготавливать линзы с учетом индивидуальных особенностей глаза. Эти линзы применялись для коррекции высоких аномалий рефракции и при кератоконусе. Так продолжалось до появления оптических пластмасс.
W. Feinbloom был первым американцем, применившим для контактных линз новые синтетические материалы. Их легкость, удобство обработки и совместимость с тканями глаза являлись благоприятными факторами. В 1936 г. он изобрел линзы, в которых склеральная часть была сделана из непрозрачной литой смолы, а роговичная часть - из стекла. В 1936 г. компания «Rohm and Haas» применила прозрачный метилметакрилат в США.
В 1938 г. John Mullen и Theodore Obrig разработали технологию изготовления склеральных линз из нового материала полиметилметакрилата (РММА). Это производство не требовало применяемых при изготовлении стеклянных линз операций - выдувания из полурасплавленного материала и медленного шлифования и полирования. Пластмассы можно было обрабатывать на станке; можно было неоднократно дорабатывать их форму при низкой температуре, обрезать и сверлить, завершать обработку скоростной полировкой, делать их более тонкими по сравнению с хрупким стеклом. Уменьшение толщины позволило снизить вес линз и улучшить их переносимость. С появлением склеральных линз, изготовленных из легкообрабатываемой пластмассы, стало возможным получать малый зазор между роговицей и линзой, необходимый для удержания жидкости в промежуточном пространстве. В 1943 г. Norman Bier предло-жил просверлить склеральные линзы для свободной циркуляции слезы, что значительно уменьшало затуманивание роговицы, характерное для предшествующих типов склеральных линз.
Вес стекла был более серьезной проблемой для роговичных линз, чем для склеральных. С появлением оптических пластмасс вес линз уменьшился вдвое. В 1947 г. Kevin Tuohy начал производство жестких роговичных линз из чистого пластика. Размеры их были значительно меньше склеральных (диаметр линз составлял 12,0-13,0 мм, толщина 0,3 мм, радиус внутренней поверхности 7,3-8,5 мм). Они обеспечивали лучшую видимость и переносимость по сравнению со склеральными линзами из пластика.
В 1952 г. в Германии Wilhelm Sohnges стал применять миниатюрные линзы, по размеру вдвое меньше роговичных линз K.Tuohy. После усовершенствования эти линзы были без фаски, имели сферические, а не конические края, и, по существу, были мини-атюрными копиями линз E.Kalt из пластика. Уменьшение размера и толщины линз обеспечивало лучшую циркуляцию слезы по сравнению с ранними роговичными линзами из пластика. Небольшие размеры роговичной линзы, облегчение доступа кислорода к роговице позволили значительно улучшить переносимость линз: если склеральные линзы большинству больных удавалось носить по 3-6 часов в день, то роговичные линзы переносились пациентами до 10 часов.
Усовершенствовались и методы подбора линз. Особенно большое значение имело предложение Т. Obrig (1938) применять для оценки положения линзы на глазу раствор флюоресцеина. Впервые этот краситель применил в офтальмологии для оценки поверхности роговицы К. Straub. T. Obrig использовал свойство краски флюоресцировать при освещении синим светом, что позволило определять величину подлинзового пространства в различных зонах, на основании чего стало возможным вносить соответствующую коррекцию в параметры линзы.
С появлением роговичных контактных линз началось бурное развитие контактной коррекции зрения, совершенствовались конструкции и методы подбора жестких роговичных контактных линз. Форма внутренней поверхности линзы дорабатывалась по мере изучения топографии роговицы. Широко распространенная методика офтальмометрии позволяла исследовать радиус кривизны роговицы только в центральной ее части. В 1929 г. F. Berg предложил использовать офтальмометр для определения параметров не только центральных, но и периферических участков роговицы, назвав этот метод топого-метрией. Метод основан на измерении радиуса кривизны различных участков роговицы путем изменения положения глазных яблок относительно оси офтальмометра. Но только создание метода фотокератометрии (фоторегистрация корнеального изображения кольцевых марок, проецируемых кератометром на роговицу, с последующим измерением их расположения на снимке) позволило одномоментно зафиксировать и более точно определить топографию всей поверхности роговицы.
На основании исследований корнеальной топографии совершенствовалась конструкция контактных линз. Так, в 1950 г. были созданы двухрадиусные линзы. Позднее были разработаны линзы, внутренняя поверхность которых была асферической и более соответствовала форме роговицы (Bier N., 1956, Ruben M., 1967, Thomas P., 1968, Nissel G., 1968, Stek A., 1969). Были разработаны торические роговичные контактные линзы для коррекции астигматизма.
В конце 50-х годов О. Wichterle и D. Lim синтезировали стабильный прозрачный гидрофильный материал НЕМА с 40% влагосодержанием, из которого удалось изготовить небольшую опытную партию мягких линз методом литья в открытой форме. Материал первоначально использовался для орбитальных имплантатов. М. Dreifus, учитывая хорошие оптические свойства этого материала, применил его для контактных линз у пациентов. В начале 60-х годов О. Wichterle разработал и запатентовал более совершенный способ изготовления мягких контактных линз (МКЛ) методом ротационной полимеризации. В 1966 г. американская компания «Bausch & Lomb», проявив серьезный интерес к работам О. Wichterle, закупила патенты на его изобретения и приступила к организации промышленного производства мягких контактных линз. Одновременно в США разрабатывались гидрогелевые системы на основе акриламида.
Мягкие контактные линзы благодаря своей эластичности облегают роговицу. Это упрощает их подбор, поскольку в отличие от жестких роговичных линз из РММА, требующих строгого соответствия параметров форме роговицы, мягкие линзы легко изменяют свою форму в случае небольшого несоответствия геометрии передней корнеальной поверхности. Это дает возможность выпускать несколько серий стандартных линз, которые могут изготавливаться в условиях промышленного производства, что упрощает подбор линз и позволяет обеспечить линзами значительное число пациентов.
Благодаря гидрофильности и проницаемости для кислорода мягкие линзы хорошо переносятся пациентами. Расширились и показания к назначению контактных линз: мягкие линзы используются не только для оптической коррекции аномалий рефракции, но и с лечебной целью при некоторых глазных заболеваниях.
Однако, в силу того что мягкие контактные линзы не полностью корригируют астигматизм роговицы, большое внимание уделялось совершенствованию материалов для жестких роговичных контактных линз. Линзы из новых материалов хорошо переносятся пациентами благодаря высокой проницаемости для кислорода, корригируют роговичный астигматизм, не требуют столь тщательной очистки и дезинфекции как мягкие линзы.
Совершенствование материалов для контактных линз позволило подойти к решению одной из важных проблем контактной коррекции зрения - необходимости снятия линзы перед сном во избежание повреждения роговицы. В настоящее время созданы линзы длительного (пролонгированного) ношения, которые можно носить непрерывно в течение нескольких дней. Это позволяет расширить возрастные границы для пациентов, корригируемых контактными линзами, от новорожденных до лиц пожилого возраста, которым для ежедневного надевания и снятия линз требуется помощь медперсонала или родственников. Появились контактные линзы так называемой плановой замены, когда пациенту выдается комплект индивидуальных мягких контактных линз, которые он носит в течение определенного врачом времени (обычно 15-30 дней или даже 1 день в варианте линз однодневной замены) и затем самостоятельно заменяет их на линзы тех же параметров. Это упрощает уход за линзами и значительно облегчает пользование ими. В 1999 году фирмы «Bausch & Lomb» и «США Vision» представили на российском рынке сверхпроницаемые для кислорода мягкие контактные линзы, рассчитанные на 30-дневное непрерывное ношение.
Для пациентов, плохо переносящих жесткие линзы, в последние годы предложены мягкие торические контактные линзы, предназначенные для коррекции астигматизма.
Контактные линзы применяются и с диагностической целью. Так, L. Коерре (1918) впервые предложил использовать стеклянные контактные линзы для гониоскопии и осмотра глазного дна. Впоследствии этот метод усовершенствовал Н. Goldman, который создал широко распространенную в мире трехзеркальную линзу. М.М. Балтии (1951) применил контактные линзы для рентгенодиагностики, Л .Я.Ициксон - для рентгенотерапии.
Особый интерес вызывает история применения контактных линз для коррекции зрения в нашей стране. Впервые с этой целью их использовал в 1927 г. в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца И.М. Авербах, применивший стеклянные склеральные линзы из наборов, произведенных в Германии. Первая специализированная лаборатория контактной коррекции зрения в СССР была организована в этом институте Е.М. Белостоцким и Е.М. Орловой в 1956 г. Обучение первых советских специалистов изготовлению и подбору контактных линз из РММА методом прессования проводилось по методике известного венгерского офтальмолога I. Gyorffy.
К 1965 г. в СССР было открыто 5 специализированных лабораторий - в Москве (2), Риге, Киеве и Минске. К 1968 г. было организовано еще 9 лабораторий: в Ленинграде, Красноярске, Днепропетровске, Алма-Ате, Тбилиси, Ереване, Ростове-на-Дону, Куйбышеве, Харькове. Позднее - в Вильнюсе, Таллине, Ашхабаде, Хабаровске, Ташкенте.
К 1975 г. в стране функционировало уже 30 лабораторий (из них 16 - в РСФСР). Однако сложившаяся во всех союзных республиках сеть специализированных лабораторий не была достаточно эффективной. Существующее полукустарное оборудование позволяло изготавливать только склеральные и жесткие роговичные линзы из РММА методом прессования. Этот трудоемкий и малоэффективный метод почти всегда требовал многочисленных доработок, что значительно удлиняло время подбора и изготовления линз. Существующие пробные наборы жестких роговичных контактных линз также изготавливались методом прессования и не содержали линз, которые по своему профилю соответствовали корнеальным формам во всем диапазоне параметров встречающихся на практике роговиц. Помимо этого, наборы по своей номенклатуре не были типовыми, так как изготавливались каждой лабораторией самостоятельно. Уже тогда во всем мире применялся более эффективный метод точения линз на прецизионном оборудовании, позволявший изготавливать контактные линзы с высокой точностью и практически с любыми заданными параметрами. Оборудование для изготовления линз прогрессивным методом точения в стране не производилось, не было организовано производство материалов для мягких контактных линз. Не изготавли-вались приборы для контроля параметров контактных линз, технологические полировочные материалы, обычно применяемые в процессе изготовления линз методом точения. В итоге все функционирующие в СССР 30 лабораторий корригировали линзами около 3-3,5 тысяч больных в год, в то время как потребность в коррекции зрения населения контактными линзами только по медицинским показаниям составляла около 1 млн человек. При этом нередко зрение больных со сложной деформацией роговицы, для которых контактные линзы были часто единственным способом медико-социальной реабилитации (кератоконус, рубцовые изменения роговицы, астигматизм высокой степени, анизометропия и пр.), не удавалось корригировать в силу несовершенства методов подбора и изготовления контактных линз. Потребовалось решение многих актуальных проблем контактной коррекции зрения в стране на государственном уровне.
В 1976 г. вышло Постановление Совета Министров СССР № 195 «О мерах по обеспечению населения контактными линзами для коррекции зрения», в котором планировалось значительное расширение сети специализированных лабораторий и кабинетов, оснащение их современным оборудованием для изготовления и подбора контактных линз. На основе изучения потребности населения в средствах контактной коррекции зрения в целом по стране и по отдельным регионам была создана рациональная структура службы с региональной сетью специализированных учреждений, в состав которых вошли лаборатории и кабинеты контактной коррекции зрения. В том же году на базе отдела МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца было образовано головное учреждение по проблеме - Всесоюзный, а в 1986 г. Всероссийский научно-методический центр контактной коррекции зрения с опытно-экспериментальным производством и учебной базой.
В результате совместной целенаправленной деятельности ряда министерств и ведомств, Минздрава СССР и Центра контактной коррекции зрения была создана материально-техническая база специализированной службы в стране, разработан и осуществлен промышленный выпуск типовых комплектов специального диагностического, технологического и контрольно-измерительного оборудования, разработан отечественный гидрофильный материал гиполан, а в НИИ полимеров (г. Дзержинск) организовано производство заготовок для мягких контактных линз. Тогда же была разработана технология изготовления жестких и мягких контактных линз методом точения в условиях специализированных лабораторий на отечественном и закупленном для них за рубежом прецизионном оборудовании, организовано производство эталонных наборов жестких роговичных контактных линз, необходимых для их подбора и изготовления, а на Изюмском оптико-механическом заводе организовано производство мягких контактных линз по лицензии, закупленной в Германии. Во Всесоюзном центре контактной коррекции зрения было организовано производство мягких контактных линз по лицензии, закупленной в Чехословакии.
Приказом МЗ СССР № 984 «О дополнительных мерах по обеспечению населения контактными линзами для коррекции зрения» от 24.07.1985 г. были утверждены экономические и правовые основы деятельности специализированной службы. В лабораториях осуществляется подбор и изготовление индивидуальных контактных линз как мягких, так и жестких, для чего они оснащаются специальным оборудованием для производства и контроля линз. В них также подбираются типовые мягкие контактные линзы. В кабинетах контактной коррекции подбирают только типовые МКЛ, поэтому в них не требуется дорогостоящее обо-рудование для изготовления линз, а имеется необходимое для глазного кабинета медицинское оборудование.
Сейчас в России практически нет административной территории, где бы не был представлен данный вид специализированной помощи населению. Большинство лабораторий развернуто на базе республиканских, краевых, областных и городских больниц, 4 лаборатории открыто при Институтах глазных болезней и 1 - при кафедре офтальмологии ВМА.
Согласно Приказу МЗ России № 582 от 21.07.1986 г., во всех регионах на базе 10 ведущих областных лабораторий были организованы межобластные центры контактной коррекции зрения в Ленинграде, Куйбышеве, Горьком, Курске, Ярославле, Челябинске, Омске, Красноярске, Владивостоке, Ростове-на-Дону. Знание местной специфики, особенностей работы каждой лаборатории и кабинета в регионе, а также территориальное приближение к этим учреждениям в сочетании с высокой квалификацией специалистов межобластных центров способствовало дальнейшему развитию службы в регионах и повышению уровня работы специализированных учреждений (Киваев А.А., 1998).
С 1976 года Центр контактной коррекции зрения МНИИ ГБ им. Гельмгольца совместно с кафедрой офтальмологии ЦОЛИУВ осуществлял подготовку кадров для всех функционирующих в стране и запланированных к открытию лабораторий и кабине-тов. Подготовка специалистов проводилась в плановом порядке по разработанной унифицированной программе последипломного обучения врачей по офтальмологии, утвержденной МЗ СССР в 1986 году.
К настоящему времени по этим учебным программам на базе Всесоюзного (а с 1986г. - Всероссийского) Центра контактной коррекции зрения при МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца на циклах специализации и повышения квалификации прошли подготовку более 2 тысяч специалистов, в том числе 1500 врачей-офтальмологов и 600 медицинских оптиков.
В России за последние годы значительно возросло число кабинетов контактной коррекции зрения. Так, если к 1991 г. в СССР функционировало 264 специализированных учреждения (109 лабораторий и 155 кабинетов), в том числе в РСФСР 148 (67 и 81 соответственно), то в 1999 г. в России функционирует уже 323 учреждения (69 лабораторий и 254 кабинета).
Центр контактной коррекции зрения является базой для научных исследований в области медицинских, физико-химических аспектов контактной коррекции, технологии изготовления контактных линз, подготовки специалистов. Центр постоянно оказывает всем функционирующим в стране лабораториям и кабинетам организационно-методическую и лечебно-консультативную помощь.
В Центре контактной коррекции зрения проводятся научные исследования по наиболее актуальным аспектам проблемы. На основе прецизионного исследования формы роговицы были разработаны унифицированные методы подбора жестких контактных линз при сложных формах роговицы. Разработаны специальные таблицы, содержащие технологические и контрольные параметры осесимметричных, торических и кератоконусных жестких контактных линз, с помощью которых стало возможным корригировать зрение практически при всех вариантах встречающихся роговиц как правильной формы, так и деформированных (астигматизм, рубцовые изменения, керато-конус). Разработанная система позволяет выбирать для пациента оптимальную конструкцию пробной линзы из набора, организовать в лабораториях страны изготовление линз единой номенклатуры по единой технологии методом точения на прецизионном оборудовании, оценить функциональный эффект коррекции зрения.
В последние годы разработаны новые полимерные материалы для газопроницаемых жестких контактных линз, не нарушающие метаболические процессы в роговице и обеспечивающие хорошую переносимость линз.
Исследование особенностей физиологии роговицы в условиях контактной коррекции позволило выявить закономерности адаптации глаза к мягким и жестким линзам и определить оптимальные сроки привыкания пациентов к контактным линзам. Особое внимание было уделено научным исследованиям, посвященным медицинским показаниям к назначению контактных линз пациентам, у которых этот вид оптической коррекции зрения является практически единственным средством медико-социальной и трудовой реабилитации. В частности, подробно изучались особенности клинической картины такого тяжелого заболевания как кератоконус, приводящего к резкому снижению зрения и инвалидности. Это позволило разработать методы ранней диагностики этого поражения роговицы и рациональных способов реабилитации больных с помощью контактных линз. Исследование корригированных линзами пациентов с миопией дало возможность разработать методы стабилизации прогрессирующей близорукости у детей и подростков, применять линзы для реабилитации больных с осложненной миопией, включая пациентов, прооперированных по поводу отслойки сетчатки. Была предложена телескопическая система с применением контактных линз для реабилитации пациентов со слабовидением.
Исследования, проведенные в Центре, показали, что мягкие контактные линзы могут применяться не только для коррекции зрения, но и с лечебной целью при целом ряде заболеваний глаз: с бандажной целью - для защиты роговицы при ее поражениях; для пролонгации действия лекарственных веществ, вводимых в глаз при заболеваниях и повреждениях роговицы (рецидивирующие эрозии, язвы роговицы, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, корнеальные травмы, ожоги и пр.).
Переносимость контактных линз зависит от ряда объективных и субъективных факторов, основное же условие хорошей переносимости - адекватный подбор линз. Вот почему важно, чтобы подбором и изготовлением контактных линз занимались высококвалифицированные специалисты, прошедшие специальное обучение.
В целом по стране специализированную службу контактной коррекции зрения представляют профессионалы, прошедшие подготовку во Всероссийском Центре. Однако организация в последние годы различными коммерческими структурами кабинетов контактной коррекции зрения, в которых работают врачи, прошедшие подготовку на различных базах по укороченным программам, и превалирование в их работе коммерческих интересов над медицинскими может дискредитировать качество сложившейся специализированной медицинской помощи населению. Большое количество вновь открытых кабинетов по подбору контактных линз не оснащено необходимым медицинским оборудованием и размещается на базе оптических салонов и магазинов в помещениях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам. В силу малого опыта работы персонала таких кабинетов пациенты не всегда могут получить квалифицированную помощь. Помимо этого, прослеживается тенденция проникновения на российский рынок сравнительно дешевых отечественных и зарубежных мягких контактных линз и растворов низкого качества, производимых небольшими фирмами по несовершенной технологии.
Прогресс в области контактной коррекции неразрывно связан с организацией современного отечественного производства мягких контактных линз и средств ухода за ними; совершенствованием форм работы специализированной службы; строгим лицензированием деятельности специализированных учреждений, занимающихся коррекцией зрения контактными линзами, с обязательным привлечением к работе в комиссиях квалифицированных специалистов; полноценной сертификацией средств ухода и контактных линз, изготавливаемых в России и импортируемых из-за рубежа.

из книги Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения 

ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ

В специализированных лабораториях страны для изготовления контактных линз используется как отечественное, так и импортное оборудование. Комплект технологического оборудования включает в себя: прецизионные токарные станки для предварительной обработки (торцевание, предварительное кругление) заготовок; сферотокарные станки для обработки внутренней и наружной поверхностей линз; полировальные станки для снятия шероховатости и улучшения чистоты сферических поверхностей линз; специальные станки для полирования края линзы и изготовления технологической оснастки.
Станки комплектуются специальными устройствами и приспособлениями, в которые входят: центрирующее устройство, наборы оправок и спутников для удержания заготовок контактных линз при их обработке, комплект деталей для изготовления полировальников.
В качестве режущего инструмента для обработки вогнутой, выпуклой и краевой поверхностей линз используются алмазные резцы специального профиля.
В состав технологического оборудования лаборатории должны входить также: термошкаф для отжига заготовок, электроплитка с терморегулятором для наклейки и центрирования заготовок на оправках, ультразвуковая ванна для промывки линз и магнитная мешалка для проведения процесса гидратации мягких контактных линз.
При обработке поверхностей контактных линз применяют следующие технологические материалы:
• составы для изготовления массы полировальника;
• полирующие суспензии;
• наклеечные материалы, используемые для закрепления и центрирования заготовок линз в процессе их точения;
• полировочная ткань.
В конце семидесятых и в восьмидесятых годах в нашей стране были разработаны, а затем применены на практике в лабораториях контактной коррекции зрения следующие материалы:
1. Составы для отливки полировальников, состоящие из тонкодисперсного абразивного порошка, парафина и полиэтиленового или полипропиленового воска.
2. Полирующая суспензия для обработки жестких линз при использовании полировальников, состоящая из специально приготовленного карбоната бария, глицерина и воды.
3. Полирующая суспензия для обработки мягких линз, состоящая из тонкодисперсной окиси магния и керосина.
4. Наклеечный материал (клеевая композиция) для закрепления и центрирования заготовок жестких и мягких линз на плоской металлической оправке в процессе точения линз, состоящая из модифицированной сосновой канифоли и парафина.

1. Изготовление ЖКЛ методом точения

Заготовительные операции

Для изготовления жестких роговичных контактных линз из РММА используют цилиндрические заготовки диаметром от 12,0 до 12,5 мм и толщиной от 4,0 до 5,0 мм.
Заготовки указанных размеров можно получать из листового материала, применяя полый инструмент (трубчатые сверла или фрезы).

Подготовительные работы

Перед изготовлением ЖКЛ из РММА производят отжиг заготовок с целью снятия внутренних напряжений в материале, приводящих к изменению размеров готовой линзы. Для этого заготовки помещают в лабораторный термошкаф, в котором устанавливается температура + 130-135°С, где они находятся не менее 8 часов. Колебания температуры в термошкафу не должны превышать ± 5°С. Затем в течение последующих 8-10 часов температуру в шкафу плавно снижают до комнатной (контроль за температурой осуществляется по термометру). После остывания заготовки извлекают из термошкафа и остаточные напряжения в них проверяют на полярископе по наличию цветовых узоров. Их наблюдение проводят со стороны цилиндрической образующей, т.е. перпендикулярно оси симметрии заготовки. При наличии остаточных напряжений процесс отжига повторяют. После отжига заготовки поступают в производство.
Для полирования поверхностей линзы готовят притиры-полировальники. Для изготовления их применяют специальный, разработанный отечественной промышленностью, полировочный материал ПМП-3 или ПМП-1. Полировочный материал ПМП-3 служит для полировки вогнутых поверхностей, а ПМП-1 - для полировки выпуклых поверхностей. Температура размягчения полировального материала 100-120°С. Возможно применение импортных материалов.
Для изготовления полировальника материал расплавляется в фарфоровой чашке до сметанообразного состояния. Латунный формообразующий цилиндр, надетый на специальную подложку, помещают на горячую электроплитку. Перед отливкой внутренние стенки цилиндра смазывают вазелиновым маслом. Затем форма заполняется расплавленным полировальным материалом. После остывания формы полировальник вынимают из цилиндра. Как правило, изготавливают одновременно несколько полировальников.
Технологический процесс изготовления жестких роговичных линз методом точения включает в себя следующие этапы:
• расчет технологических параметров обработки (радиусы, толщины, диаметры соответствующих поверхностей, подачи шпинделя сферотокарного станка), исходя из типоразмера изготавливаемой линзы;
• обработка габаритного диаметра и краевой зоны линзы;
• точение и полирование вогнутой поверхности линзы, ее контроль;
• точение и полирование выпуклой поверхности, ее контроль;
• полирование краевой зоны линзы;
• контроль геометрических и оптических характеристик линзы.

Точение и полирование вогнутой поверхности

При помощи специального наклеечного воскового материала НВ-Н заготовка, из которой будет изготовлена линза, наклеивается и центрируется на предварительно нагретой на плитке стальной подложке. После остывания до комнатной температуры подложка с наклеенной заготовкой закрепляется в цанге станка для протачивания вогнутой поверхности линзы. В некоторых станках подложка не используется, а в цангу закрепляется сама заготовка.
Обработка начинается с протачивания заготовки до заданного габаритного диаметра линзы. Величина диаметра устанавливается при помощи соответствующего индикатора часового типа. Затем производится токарная обработка краевой зоны, и далее протачивается вогнутая поверхность линзы соответственно заданным параметрам.
Формирование многорадиусной поверхности проводится в соответствии с расчетными параметрами, указанными в «Таблицах технологических и контрольных параметров жестких роговичных контактных линз» (1981), или по данным фотокератометрии. Эти параметры содержат значения радиусов кривизны зон, величины подачи шпинделя, общего диаметра линзы и диаметра оптической зоны. Под подачей шпинделя подразумевается величина смещения заготовки вдоль ее оси в направлении оси поворотного суппорта.
Величина радиуса задается по индикатору часового типа, установленному на поворотном суппорте станка, а величина подачи контролируется по индикатору подачи шпинделя. Точение начинают с поверхности большего радиуса. Ее обработка производится в несколько последовательных проходов с глубиной резания 0,2 мм для черновых и 0,05 мм - для чистовых. После этого на индикаторе подачи шпинделя устанавливается нулевой отсчет. Затем по индикатору поворотного суппорта устанавливают следующий по таблице (меньший) радиус точения, резец выводится из зоны резания, а шпиндель перемешается на заданную величину подачи. Последовательно проводится токарная обработка остальных поверхностей. Затем производят полирование.
Сначала подготавливают к работе полировальник. Для этого отлитую заготовку воскового полировальника устанавливают на сферотокарный станок (для выпуклых поверхностей), где протачивается рабочая поверхность полировальника требуемого радиуса.
Полированне проводится на специальном полировальном станке (одно- или многошпиндельном). Поверхность полировальника смачивается полировочной суспензией. Полирование вогнутой поверхности линзы начинают с оптической зоны. Периферийная зона линзы полируется на специальных полировальниках, смоченных суспензией. Время полирования - от 0,5 до 1 мин.
После полирования чистоту поверхности линзы проверяют с помощью бинокулярного микроскопа или лупы с увеличением 5-10. Радиус кривизны оптической зоны измеряется на измерителе радиусов. На полированной поверхности не должно быть царапин, пузырей, выколок; поверхность должна быть гладкой, блестящей, без шероховатых участков. Радиус оптической зоны должен соответствовать заданному, в пределах установленного допуска. Если после контроля окажется, что указанные требования не соблюдены, то производят корректировку процесса обработки.
Проконтролированную заготовку снимают со стальной подложки путем нагревания на плитке до размягчения наклеечного воска. После этого ее тщательно очищают от воска. Затем толщиномером (индикатором) измеряют ее центральную толщину. Измеренное значение толщины учитывается при обработке внешней (выпуклой) поверхности линзы.

Точение и полирование выпуклой поверхности

Радиус кривизны выпуклой поверхности можно рассчитать по следующей формуле:

r1= 1/(D/103(n-1) + 1/r2) + t(n-1)/n

где:
r1 - радиус кривизны выпуклой поверхности, мм;
r2 - радиус кривизны оптической зоны вогнутой поверхности, мм;
D - вершинная рефракция линзы, в диоптриях;
n - показатель преломления материала линзы;
t - толщина в центре линзы по ее оси, мм.

В зависимости от заданной рефракции рекомендуются значения центральной толщины от 0,1 до 0,5 мм.
На предварительно нагретую сферическую оправку с радиусом, соответствующим радиусу оптической зоны полуфабриката, наносят наклеечный воск и приклеивают полуфабрикат со стороны обработанной вогнутой поверхности. Центровку проводят на специальном центрирующем устройстве с точностью 0,02-0,04 мм.
После остывания оправка вместе с отцентрированным на ней полуфабрикатом устанавливается на посадочный конус сферотокарного станка для обработки выпуклой поверхности.
Рассчитанный радиус устанавливают по индикатору, расположенному на поворотном суппорте. С помощью другого индикатора, установленного на шпинделе станка, определяют толщину слоя материала, снимаемого при обработке. Точение выпуклой поверхности производится за несколько проходов (аналогично обработке вогнутой поверхности) до тех пор, пока в центре линзы будет достигнута заданная толщина.
Полирование выпуклой поверхности проводят специальным полировальником, смоченным полирующей суспензией, на полировальном автомате (одно- или многошпиндельном). Время полирования - от 2 до 5 минут (в зависимости от материала).
Чистоту оптической поверхности линзы контролируют с помощью бинокулярного микроскопа или лупы сразу же после изготовления линзы до снятия ее с оправки с центральным отверстием. Оптическую силу измеряют на диоптрнметре. Если в процессе контроля оказывается, что результаты обработки не удовлетворительны, то производится корректировка процесса.
После окончания полирования и контроля оптики линзу снимают с оправки, очищают от наклеечного воска
При изготовлении наружной поверхности линз отрицательной рефракции сначала протачивают сферическую поверхность с расчетным радиусом кривизны оптической зоны до заданной толщины по центру, а затем протачивают лентикулярную зону с заданной толщиной края до сопряжения с оптической зоной. Радиус кривизны лентнкулярной зоны является расчетным и зависит от конструктивных особенностей линзы. При расчете следует иметь в виду, что толщина линзы по краю не должна превышать 0,2 мм, а диаметр оптической зоны наружной поверхности должен быть не менее 7,5 мм.
При изготовлении наружной поверхности линз положительной рефракции сначала протачивают сферическую поверхность расчетным радиусом до толщины по центру, превышающей требуемую на 0,03 мм. Величина радиуса зависит от толщины линзы по центру н по краю. Затем протачивают лентикулярную зону, начиная от края заготовки до расчетного диаметра оптической зоны наружней поверхности, который выбирается на 0,4-0,5 мм больше диаметра внутренней поверхности. По индикатору устанавливается расчетный радиус оптической зоны. Разворотом суппорта крепления резца н соответствующей подачей заготовки вершина резца совмещается с периферийным участком оптической зоны и производится обработка оптической зоны выпуклой поверхности. Полирование проводят на полировальном станке с помощью специального полировальника, смоченного суспензией.
Изготовление ГПЖКЛ проводится по той же схеме, но используются менее интенсивные режимы обработки и специальные составы для очистки и полирования этих материалов.

Изготовление сфероторических жестких роговичных контактных линз

При обработке сфероторических линз сначала протачивается вогнутая сферическая поверхность линзы по методике, рассмотренной выше, а затем для получения торической поверхности на периферии производится ее обработка торическим инструментом (обычно шлифовальником и полировальником) с заданными радиусами кривизны поверхностей в двух взаимно перпендикулярных плоскостях (см рис. 1). Количество подготавливаемых торических инструментов зависит от требуемого числа торических поверхностей на зоне уплощения (скольжения).
Для вытачивания шлифовальника используют специальный токарный станок, предназначенный для изготовления торического инструмента. При этом следует придерживаться следующих правил:
1. По разнице между радиусами в главных меридианах устанавливают поперечное смещение шпинделя относительно поворотного суппорта. Контроль перемещения ведут по индикатору часового типа. Например, для торического инструмента с радиусами 8,0/8,5 мм эта величина, называемая торической разностью, будет равна 0,5 мм.

2. Вращением поворотного суппорта протачивают заготовку инструмента на глубину не более 0,05 мм за каждый проход, до получения заданного радиуса, отсчитываемого по индикатору поворотного суппорта.
Затем изготовленный инструмент устанавливают в специальное приспособление («торическая вилка») полировального станка.
Схема торического полировальника
Рис. 1.Схема торического полировальника.

Подложку с проточенной заготовкой жестко закрепляют к поводку торической вилки. Затем поводок устанавливают в пазы вилки так, чтобы вогнутая поверхность заготовки опиралась на рабочую поверхность торического инструмента. Штырьком
верхнего шпинделя полировального станка фиксируют поводок торнческой вилки. Вертикальным перемещением качающейся головки доводочного станка необходимо добиться такого положения заготовки, чтобы она перемещалась только в центральной части торнческого инструмента. Шлифование производится шлифовальным порошком М7 и МЗ до получения заданного размера оптической зоны. Время шлифования зависит от соотношения радиусов линзы и торнческой разности инструмента. Контроль получаемого размера оптической зоны проводят с помощью измерительной лупы увеличением 10x. Полирование торнческой периферической зоны производится на мягком полировальнике специальной полировочной пастой. Полирование оптической зоны проводится так же, как у осесимметрнчных линз.

2. Изготовление мягких контактных линз

В настоящее время используют четыре метода производства МКЛ: токарная обработка (lathe cut); центробежное формование (spin-cast); так называемый обратный процесс (reversive process); литье (cast-mold).
Изготовление мягких контактных линз методом точения в условиях специализированной лаборатории осуществляется на том же оборудовании, на котором изготавливаются жесткие контактные линзы. Однако имеется ряд специфических особенностей, а именно:
• лннзы обрабатывают в жестком состоянии, а затем подвергают гидратации. Размеры линз в жестком и гндратнрованном состоянии различны, поэтому перед обработкой рассчитываются оптические и геометрическне параметры линзы в жестком (сухом) состоянии, исходя из заданных параметров линз в мягком (гидратированном) состоянии;
• механическая обработка ведется при постоянной температуре и влажности в рабочем помещении;
• специальные требования предъявляются к материалу полировальника и полирующего состава, а также к хранению исходного материала и готовых линз;
• окончательный контроль готовых мягких контактных линз в гидратированном состоянии проводится в жидкой среде в недеформированном состоянии.
Гидрофильный материал в сухом состоянии в виде заготовок, предназначенный для изготовления линз, в целях сохранения стабильности основных свойств должен содержаться в герметично закрытых футлярах (контейнерах). Можно использовать стеклянные пробирки с полиэтиленовыми пробками, залитыми парафином. Обычно в условиях производства заготовки хранятся в специальных эксикаторах при постоянной температуре и влажности.
В производстве мягких контактных линз необходимо поддержание определенных атмосферных условий в рабочем помещении; постоянная температура воздуха (22±2°С) и влажность (45±5%), что достигается установкой кондиционеров и вытяжек. Эти условия необходимы, поскольку гидрофильный материал адсорбирует воду из атмосферы помещения и изменяет свои свойства, что приводит к отрицательному конечному результату.
Технологический процесс изготовления мягких контактных линз методом точения состоит из следующих операций:
1. Обработка габаритного диаметра заготовки.
2. Точение краевой зоны.
3. Точение и полирование внутренних поверхностей линзы.
4. Контроль поверхностей и измерение толщины заготовки по центру.
5. Точение и полирование наружных поверхностей.
6. Контроль параметров линзы в сухом состоянии.
7. Полирование краевой зоны линзы.
8. Гидратация.
9. Окончательный контроль оптических и геометрических параметров линзы в мягком состоянии.
Первоначально заготовку, закрепленную на шпинделе сферотокарного станка, обрабатывают по диаметру до требуемого размера, затем алмазным резцом протачивают краевую зону заготовки. Для формирования периферийной зоны линзы протачивается поверхность заготовки радиусом, равным радиусу зоны скольжения. Затем протачивается оптическая зона с заданным базовым радиусом. Точение внутренней поверхности линзы в зависимости от влагосодержання материала производят за несколько проходов резца с глубиной резания от 0,2 до 0,02 мм.
Полирование поверхностей мягких линз производится специальным полирующим составом, в котором отсутствуют водосодержащие компоненты. Полирование вогнутой поверхности проводится на полировальном станке. Полирование поверхностей линз ведут в следующей последовательности: сначала обрабатывают зону скольжения, затем центральную оптическую зону. Проточенную заготовку со спутником устанавливают сверху на заранее изготовленный полировальник, который представляет собой твердую сферическую поверхность заданного радиуса, обтянутую специальной тканью. Заготовку поджимают поводком верхнего шпинделя и полируют указанным выше составом. При изготовлении индивидуальных конструкций мягких контактных линз с многорадиусными поверхностями полирование каждого радиуса проводится последовательно, начиная с самого плоского. По окончанию полирования качество и кривизна поверхности оптической зоны контролируются с помощью 5*-10* лупы и измерителя радиусов. Если результаты контроля неудовлетворительны, производится корректировка технологического процесса, как и при обработке жестких контактных линз.
После окончания обработки внутренней поверхности линзы необходимо произвести замер толщины полуфабриката по центру. Затем его приклеивают на оправку, имеющую сферическую посадочную поверхность, с радиусом, соответствующим радиусу полуфабриката. Полуфабрикат наклеивают на горячую оправку с помощью разогретого воска и центрируют на специальном устройстве.
Далее оправка с заготовкой устанавливается на шпиндель сферотокарного станка для обработки выпуклых поверхностей. Токарная обработка выпуклой сферической поверхности производится за несколько проходов так же, как при обработке внутренней (вогнутой) поверхности до заданной толщины по центру. Точение линз различных рефракций производят аналогично обработке жестких роговичных контактных линз.
Полирование выпуклой поверхности линзы производится на полировальном станке мягким полировальником (пластмассовая чашечка с поролоном, обтянутая спецтканью). Полировальник смачивают безводным полирующим составом. Мягким полировальником сразу обрабатывается оптическая зона и лентикуляр.
После окончания полировки линзу снимают с оправки, очищают бензином и производят полирование ее краевой зоны на специальном станке. Затем линза промывается в
обезвоженном бензине с использованием ультразвуковой ванны, после чего поступает на окончательный контроль. Контроль параметров гидроколлондных линз в сухом состоянии осуществляется по той же схеме, что и контроль линз из полиметилметакрилата.
Затем лннзу помешают в контейнер с физиологическим раствором и выдерживают там до полной гидратации в течение 72 часов в комнатных условиях. В случае установки контейнера в термостат с температурой +40°С или на магнитную мешалку с подогревом, процесс ускоряется и происходит в течение 24 часов.
После гидратации производят измерение геометрических и оптических параметров линзы в мягком состоянии. Затем производится их тщательная очистка, дезинфекция и упаковка.
Изготовление индивидуальных МКЛ сложных конструкции методом точения оказывается наиболее эффективным в тех случаях, когда затруднен подбор стандартных МКЛ. Однако следует указать на то, что методика точения имеет свои недостатки - сравнительно большая толщина линз, что уменьшает их относительную кислородопроницаемость, наличие дефектов на поверхности линзы, что требует тщательного полирования. Это может сказаться на параметрах линзы.

Другие методы изготовления МКЛ

Центробежное формование производится на специальных установках путем превращения вращающейся массы жидкого мономера в твердый полимер. Этот процесс был разработан в шестидесятых годах О. Wichterle, и затем усовершенствован фирмой «Bausch & Lomb». Жидкий мономер (полимеризацнонная смесь) дозируется и вводится во вращающуюся формочку, имеющую цилиндрические стенки и вогнутую нижнюю поверхность. При вращении формочки в специальной установке под воздействием центробежных сил жидкие реагенты растекаются по ее внутренней поверхности. Полимеризация л прообразующей смеси ведется в присутствии свободнорадикальных инициаторов, включающих пероксиды, алкилкарбонаты и др., в атмосфере инертного газа (аргон, азот). На параметры МКЛ существенное влияние оказывают объем мономера, скорость вращения формочки и др. Под воздействием различных факторов (инициатора, температуры) происходит отвердение полимернзационной смеси, и линзу помещают в воду для гидратации. Линзы, произведенные центробежным формованием, имеют малую толщину (до 0,03 мм), что позволяет улучшить их кислородопроницаемость, они обладают сверхтонким профилем края, что повышает комфортность линзы, имеют асферическую заднюю поверхность, близкую по своим геометрическим параметрам асферической поверхности роговицы. Кроме того, описанная технология изготовления МКЛ обеспечивает более гладкую поверхность по сравнению с МКЛ, изготовленными токарным способом, что также улучшает комфортность при ношении линз.
Процесс изготовления линз указанным методом обеспечивает относительно низкую себестоимость, хорошую воспроизводимость линз, точность заданных параметров. В настоящее время этот процесс автоматизирован и осуществляется под контролем ЭВМ. Однако изготовление МКЛ сложной формы (например, торических) этим методом невозможно. Из-за малой толщины обращение с линзами затруднено.
Обратный (реверсивный) процесс, предложенный фирмой «Bausch & Lomb», обладает преимуществами обоих вышеуказанных методов. Свое название он получил из-за того, что сначала изготавливается наружная, а затем внутренняя поверхность линзы. При этом наружную поверхность линзы получают путем центробежного формования, а внутреннюю - точением с последующим полированием. В результате достигается высокая гладкость поверхностей, хорошая кислородопроницаемость и обеспечивается возможность изготовления сложных форм линз по заданным параметрам.
Метод литья заключается в том, что для каждого набора параметров МКЛ изготавливаются соответствующие матрица и пуансон. Линзы отливают в форме, состоящей из двух частей, между которыми заливается жидкий предполим УФ-излучения. После полимеризации проводится гидратация, и готовая линза поступает на контроль. Отмечается высокая воспроизводимость линз, изготавливаемых по данной технологии.
из книги Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения

МЕТОДИКА ПОДБОРА МЯГКИХ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ (МКЛ)

Подбор МКЛ, в основном, определяется теоретической моделью, получившей название «теории сагиттального размера», или сагиттальной глубиной – расстоянием от верхушки контактной линзы до линии, соединяющей края линзы (хорды).
Математически эта величина определяется формулой:

А = г-(г2-(D/2))½

где: А - сагиттальный размер (СР);
г - радиус кривизны линзы;
D - диаметр хорды.
Успешность подбора МКЛ определяется соотношением сагиттального размера МКЛ и роговицы. Измерить эту корнеальную величину практически очень трудно, поэтому соответствие между сагиттальными размерами (СР) роговицы и МКЛ достигается варьированием г и D линзы.
Как видно из приведенной выше формулы, контактные линзы с меньшим базовым радиусом или большего диаметра - «крутые», т.е. менее подвижны; линзы с большим базовым радиусом или меньшим диаметром - сидят брлее «плоско», более подвижны. При этом 1 мм изменения диаметра МКЛ соответствует уменьшению или увеличению базового радиуса на 0,3 мм. Таким образом, линзы с более плоским радиусом и большим диаметром эквивалентны линзам с более крутым радиусом и меньшим диаметром.
Следует отметить, что при производстве формованием (подробнее об этом методе изготовления МКЛ сказано ниже) получаются линзы с асферическими геометрическими характеристиками задней поверхности. Это означает, что радиус кривизны на периферии линзы становится больше (т.е. более плоским), передняя поверхность - сферическая. Радиус кривизны передней поверхности постоянен по всей центральной части, задняя поверхность изменена для получения необходимой оптической силы в рамках одной серии. Формованные линзы имеют краевую фаску шириной 1 мм.
Формованные линзы различных сагиттальных размеров выпускаются в различных сериях и с различными диаметрами. Что касается точеных линз, то различные сагиттальные размеры обеспечиваются сериями с разными базовыми кривыми. Диаметр же точеных линз постоянен, что обеспечивает широкий выбор МКЛ для различных роговиц.
Помимо сагиттального размера, важную роль играют толщина и гибкость линзы. Влияние СР на посадку становится менее значительным в случае использования более гибких линз,
При использовании двух очень тонких линз, имеющих различные СР, результаты подбора обычно примерно одинаковы. Поэтому очень тонкие линзы поставляются только одного СР.
При подборе мягких контактных линз необходимо измерение тех же параметров глаза, что и при подборе жестких роговичных контактных линз: ширины глазной щели, диаметра роговицы, положения и состояния век и пр.

Предложены различные методы подбора МКЛ:

• Метод, основанный главным образом на измерении диаметра роговицы (предложен фирмой «Bausch & Lomb» для формованных МКЛ). Имеются специальные таблицы:


Диаметр роговицы

Диаметр линзы

Серия

(мм)

(мм)

 


для минусовых линз:

 


 


менее 11,5

12,5

U или F

от 11,5 до 12,0

13,5

O3, U4, B3

более 12,0

14,5

O4, U4, B4

для плюсовых линз:

 


 


менее 11,5

12,5; 13,5

N, H3

от 11,5 до 12.0

13,5

B3, H3

более 12,0

14,5

B4, H4

При зтом пациентам с широкой глазной щелью подбирают МКЛ с большим иаметром (14,5 мм), при «крутой» роговице (45,0 D и более) - МКЛ с меньшим диаметром.
• Метод, основанный на измерении радиуса роговицы («К»), применяемый главным
образом для точеных МКЛ.
Базовый радиус МКЛ выбирают площе «К» на 3,0-4,0 D с учетом ширины глазной щели (например, для МКЛ диаметром 13,5 мм при К=41,0 D и менее базовый радиус линзы равен 8,9 мм; при К=41,0-45,0 D - 8,6 мм; при К более 45,0 D - 8,3 мм). Таким образом, при зтом методе диаметр МКЛ выбирают таким, чтобы край линзы на 1,0-1,5 мм заходил за лимб.
• Метод, впервые предложенный фирмой «Cooper Vision» для линз Permalens (79%).
При этом методе измеряют «К» и диаметр роговицы. Например, для минусовых линз
подбор следует начинать с радиуса 8,0 мм и диаметра 13,5 мм (8,0/13,5). Ориентируясь на подвижность МКЛ, в случае если эта линза слишком крутая, подбирают линзу 8,3/ 13,5, если слишком плоская - 7,7/13,5. Для высокогндрофнльных плюсовых МКЛ рекомендуется начинать подбор с линз 8,3/14,0.
• Метод, основанный на сагиттальной глубине МКЛ (например, для лннз Softcon 55%).
Пример: для «К» от 41,25 до 42,0 D рекомендуются линзы с параметрами 8,4/14,0
или 7,8/13,5; для «К» от 44,5 до 45,5 D - линзы 8,1/14,0 или 8,4/14,5. Выбор преломляющей силы линзы.
Определение этого параметра производится по результатам исследования клини-ческой рефракции глаза и с учетом сферического эквивалента.

Толщина линзы.

Выбирая ее, следует учесть ряд особенностей пациента, в том числе и способность обращаться с тонкой МКЛ. Может понадобиться линза большей толщины, чтобы улучшить внзус при умеренном астигматизме. Подбирая линзу для пациента со сни-женной слезопродукцией, следует помнить, что линза стандартной толщины будет, возможно, обезвоживать глаз в меньшей степени, чем сверхтонкая линза (минимальная толщина ее в центре - 0,03 мм) и будет более эффективной при ношении.
При подборе МКЛ для роговиц с уплощением в центре (например, после рефракционных операций, корнеальных травм) следует применять линзы с большей толщиной в центре (но не более 0,2 мм).
При выборе того или иного типа линзы предпочтение отдается той линзе, которая обеспечивает лучшую переносимость и больше соответствует анатомическим особенностям глаза.
Выбранная мягкая линза промывается физиологическим раствором от консерванта, надевается на глаз и оценивается ее соответствие форме роговицы, центрация и подвижность. При правильном положении линза располагается на роговице цент-рально. Иногда наблюдаются индивидуальные особенности центрации линзы (небольшое смешение вниз или вверх). Следует учесть, что линзы, изготовленные методом центробежного формования, могут иметь тенденцию к децентрации. Если при этом сохраняется подвижность линзы, не изменяется острота зрения и больной не жалуется на дискомфорт, положение линзы на глазу может быть признано удовлетворительным.
В норме амплитуда движения линзы не должна превышать 1,0-2,0 мм, а тонких линз 0,5-1,0 мм, минимальная подвижность - не менее 0,5 мм (в каждую сторону).
Наиболее информативным методом определения положения линзы на глазу является флюоресцеиновый тест. В случае применения мягких контактных линз можно исполь-зовать специальный флюоресцеин с высоким молекулярным весом, который, в отличие от обычного водного раствора флюоресцеина, применяемого для ЖКЛ, не пропи-тывает линзы н не окрашивает их. Осмотр производится с помощью щелевой лампы (с синим фильтром). При нормальном положении линзы на глазу флюоресценн равномер-но распределяется по всему подлинзовому пространству. Заполнение красителем подлинзового пространства преимущественно на пернферии свидетельствует о «плоской» посадке линзы, в центре - о «крутой».
При невозможности применения флюоресцеинового теста толщина слезного зазора в различных зонах может быть оценена при бномнкроскопин с применением метода прямого фокального освещения и щелевого среза линзы и роговицы.
Наблюдение за адаптацией глаза к мягкой контактной линзе проводится следующим образом: ориентировочно оценивается положение линзы и ее подвижность непосред-ственно после надевания линзы на глаз. Через 30 минут, когда уменьшается слезотече-ние и больной привыкает к линзе, вновь определяется положение линзы на глазу, ее подвижность, острота зрения.
Затем оценивают подвижность линзы прн взгляде вверх и вниз. При взгляде вверх нижний край линзы обычно слегка сдвигается вниз по склере. При взгляде вниз нижнее веко смешает линзу вверх примерно на 2-3 мм. Меньшая подвижность линзы свиде-тельствует обычно о «крутой посадке» или слабом тонусе век. Большая подвижность свидетельствует о «плоской посадке» линзы.
Правильность положения линзы можно проверить также с помощью так называемого теста смешения. Раздвигают веки и пальцем смещают линзу по роговице на 1/3-1/2 ее диаметра. Прн хорошей посадке линза обычно медленно возвращается в центральное положение. При «плоской» посадке отмечается ннзкое или же высокое положение линзы, когда лимб не по всей окружности покрывается линзой. После смещения линза остается децентрированной или очень медленно возвращается в центральное положение. В случае «крутой» посадки линза плохо сдвигается и быстро возвращается в центральное положение, могут наблюдаться пузырьки воздуха в подлинзовом пространстве, покраснение глаз, снижение остроты зрения после моргания.
Основные этапы обследования пациента, нуждающегося в коррекции зрения с помо-щью МКЛ, существенно не отличаются от методики обследования при назначении ЖКЛ.
Обычно подбор МКЛ начинают с типовых линз. Для этого можно использовать наборы пробных типовых МКЛ. Набор должен содержать линзы с разбросом параметров, указанных выше, и с различной диоптрийной силой. В случаях, когда из-за особенностей строения переднего отрезка глаза не удастся подобрать линзу стандартной серии, необходимо изготовление индивидуальной контактной линзы. Для этого рекомендуется применять наборы пробных МКЛ с несколько измененными параметрами (табл.).

Таблица. Набор пробных мягких контактных линз
 

 


Радиус кривизны
задней оптической
поверхности (мм)

Радиус
и ширина
зоны
скольжения
(мм)

Диаметр
линзы /
диаметр
оптической
зоны
(мм)

Толщина
линзы
по центру
(мм)

Рефракция линзы (D)

Миопия

8.0

9.0 х 0.5

13.5/10.0

0.17

-5.0;-10.0-15.0

8.2

9.2x1.0

13.5/10.0

0,17

-5.0;-10,0;-15.0

Афакия

8,0

9,0 х 0.5

13.5/9,0

0.25

+10.0:+14.0;+17.0

8.2

9,2x1.0

13.5/9.0

0,25

+10.0;+14.0;+17.0

Каратоконус

7.2

7.5x1.0 7.8 х 0.5 8.1 х 0,5 8.4 х 0,5 8.7 х 0.5

15.5/9.5

0,35

-18.0

7,4

7.9x1.5 8.4x1.0 8,9x0.5

15.5/9.5

0.35

-10,0;-15.0

7.6

8.1 х1.5 8.6x1.0 9.1x1.0

15.5/8.5

0.35

-10.0;-15.0

 
После тщательной оценки положения пробной линзы на глазу вносятся поправки в конструктивные параметры линз (базовый радиус, оптическая сила, диаметр, толщина). При подборе линз и в процессе наблюдения за пациентом следует учитывать ряд особенностей, отраженных в табл.

Таблица. Нарушения положения линзы на глазу


Проблема

Решение

Децентровка линзы

Линза большего диаметра

Минимальная подвижность

Более толстая МКЛ. меньший диаметр, больший базовый радиус

Повышенная подвижность

Более тонкая МКЛ, больший диаметр, меньший базовый радиус

Дискомфорт

МКЛ большего размера, более тонкая линза, более гидрофильная

Низкая острота зрения

Более толстые или точеные линзы

 
В случае плохой переносимости МКЛ с 40% влагосодержанием подбирают линзы с более высоким влагосодержанием (60-80%) или тонкие МКЛ, которые обладают большей газопроницаемостью и обеспечивают лучшие условия для снабжения кислородом роговицы. Следует учесть, что эти линзы менее прочные и, следовательно, менее долговечные.

из книги Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения

АДАПТАЦИЯ ГЛАЗА К КОНТАКТНЫМ ЛИНЗАМ

Основное условие успешного применения контактных линз - адаптация глаза к ним. При этом успех, главным образом, определяется привыканием глаза к гипоксии, возникающей при ношении линз. Как показали проведенные исследования, роговица может приспособиться к анаэробным условиям, и отек ее не возникает даже во время ношения склеральных контактных линз из РММА, при применении которых доступ кислорода из воздуха к роговице практически невозможен.
Накопленный многолетний опыт показал, что для достижения хорошей переносимости линз необходим процесс постепенного "приучения" глаза, т.е. адаптация к линзе.
Процесс адаптации формируется в организме при его постоянном взаимодействии с окружающей средой. Известный канадский физиолог Г. Селье (1986) открыл, что адаптация происходит при участии "стресс-реакции", заключающейся в мобилизации всех ресурсов организма для преодоления экстремальной ситуации.
В адаптации прослеживаются начальный и устойчивый периоды. Начальный - непосредственно после начала действия раздражителя, когда происходит срочная мобилизация физиологических механизмов (собственно "стресс-реакция"). Поскольку этот процесс протекает на пределе физиологических возможностей организма или органа, возможны два исхода: первый - срыв адаптации в условиях глубоких функциональных нарушений или второй - постепенный переход в устойчивый период, когда организм приобретает новое качество - адаптированность, способствующую приспособлению к изменениям, вызванным действием экстремального фактора. Адаптация глаза к линзе происходит по тем же общефизиологическим законам. При контактной коррекции глаз приспосабливается к линзе и метаболическим изменениям в роговице, связанным, в основном, с гипоксией. Надо также учитывать влияние контактных линз на слезную пленку. Дело в том, что контактная линза как бы делит пленку на две части -предлинзовую и подлинзовую, в результате чего липидный и муциновый слои истончаются. К тому же линза раздражает рефлексогенные зоны роговицы и конъюнктивы и таким образом увеличивается объем слезопродукции, стимулируется секреция липи-дов и муцинов, тем самым компенсируя изменения этих слоев слезной пленки при контактной коррекции. Следует указать, что процесс адаптации слезной пленки к контактной линзе благополучно протекает при нормальном функционировании слезного аппарата. При наличии даже микропризнаков патологии слезной жидкости может наблюдаться непереносимость линз. Это объясняется тем, что, например, при сниженной слезопродукции нарушения липидного слоя слезной пленки не компенсируются, образуются "сухие пятна" на поверхности линзы, и происходит преципитация липи-дов на ее поверхности, что особенно выражено при применении МКЛ. Это, в свою очередь, приводит к повышенному испарению с поверхности МКЛ и нарушению динамического равновесия слезной влаги в глазу из-за нарушения слезопродукции.
Дальнейшее снижение влагосодержания в МКЛ приводит к уменьшению подвижности линзы на глазу, под линзой скапливается слизь, клетки эпителия, ухудшается переносимость линз. Поэтому перед подбором контактных линз, особенно мягких, рекомендуется тщательно проверить состояние слезного аппарата глаза и слезной жидкости. В настоящее время процесс адаптации глаза к контактным линзам изучен достаточно полно. Выявлены закономерности нарушения водно-солевого обмена в процессе привыкания глаза к контактной линзе и определены клинические показатели, связанные с этим процессом (толщина и форма роговицы, ее чувствительность, изменение состава слезы и пр.). В частности, были установлены изменения показателей газообмена водянистой влаги, свидетельствующие о гипоксии роговицы. Но этот показатель сложно контролировать, поэтому одним из основных критериев, позволяющим контролировать адаптивный синдром, является толщина роговицы: в начале ношения линз толщина роговицы увеличивается за счет отека, а затем постепенно приближается к норме; одновременно с утолщением роговицы в начальный период ношения контактной линзы изменяется и форма роговицы - она становится более "крутой" (т.е. радиус ее уменьшается), а затем возвращается к исходному уровню. Отмечено также изменение чувствительности роговицы, которая несколько снижается в процессе ношения контактной линзы, что и облегчает процесс привыкания глаза к ней. Выявлены изменения эндотелия роговицы (полимегатизм, т.е. изменение числа клеток, и полиморфизм, т.е. изменение формы клеток), проницаемости роговицы, возможно истончение эпителия, нарушение кислотно-щелочного равновесия в слезе.
Итак, наиболее значимый из показателей, позволяющих контролировать процесс адаптации глаза к контактной линзе - толщина роговицы, которую определяют с помощью пахиметра. Для определения изменений формы роговицы используют метод офтальмометрии. При этом следует руководствоваться пределами физиологической нормы для колебания указанных показателей от первоначального уровня: для пахи-метрического - 7%; офтальмометрического - 0,15 мм; альгезиметрического - 55%; кислотно-щелочного равновесия слезы (рН) - 0,1. Следует указать, что если все показатели не выходят за границы выявленной нормы, то корнеальные изменения при прекращении ношения контактных линз обратимы и быстро нормализуются. Превышение этих показателей приводит к функциональным и структурным изменениям в глазу. На основании проведенных исследований разработан оптимальный режим адаптации глаза к МКЛ и газопроницаемым ЖКЛ.
Рекомендуемое время ношения мягких контактных линз на период адаптации: в первые три дня - по 1-2 часа в день, в последующие три дня - до трех часов в день. Со второй недели - в течение четырех дней по четыре часа в день, затем три дня по пять часов в день. С третьей недели ежедневно увеличивают время ношения на один час, постепенно доводя его до двенадцати часов в день (Бабич Г.А. с соавт., 1985).
В связи с возможным изменением эндотелия рекомендуется его исследование в начальном периоде при подборе линз и более осторожный подход к назначению линз при наличии признаков полимегатизма и полиморфизма эндотелия (Marsuda M. et al, 1986). Удлинение адаптивного синдрома может быть вызвано неправильным подбором контактных линз, грубым краем линз, излишней их подвижностью, большой толщиной. Нередко при адаптации глаза к линзе отмечаются изменения в процессе моргания, трепетание век. В этих случаях рекомендуется осмотр края линз и обучение морганию.
Подбор линз осуществляется по обычной методике и никаких затруднений при этом, как правило, не возникает.
Особое внимание следует обратить на выбор оптической силы линзы. Известно, что при миопии, особенно высокой степени, пациенты при очковой коррекции нередко применяют очки для дали и близи. При контактной коррекции для создания комфортных условий для работы вблизи и зрения вдаль приходится "недокорригировать" пациентов. Это, в основном, относится к пациентам старше 30-35 лет, когда аккомодационная способность постепенно снижается. У молодых людей при полной коррекции миопии контактными линзами затруднения при работе вблизи обычно наблюдаются в течение от нескольких дней до нескольких недель, затем аккомодационный аппарат постепенно адаптируется к условиям контактной коррекции, и астенопические жалобы исчезают.
У детей и подростков с прогрессирующей близорукостью, как правило, проводится неполная коррекция миопии любой степени для уменьшения нагрузки на ослабленный аккомодационный аппарат глаза. При выборе рефракции минусовой контактной линзы ориентируются на визуальные данные: выбирают оптическую силу линзы, которая обеспечивает визус 0,8-0,9 при двух открытых глазах, что соответствует остаточной аметропии примерно 0,5-0,7 D.
Опыт контактной коррекции показал, что через 1-1,5 года ношения контактных линз корригированная острота зрения может повыситься до 1,0 за счет нормализации аккомодационной способности и небольшого уплощения роговицы. Может даже наблюдаться небольшая перекоррекция миопии. Поэтому у всех пациентов с миопией, корригированных контактными линзами, особенно молодых, рекомендуется исследовать клиническую рефракцию с линзами (лучше - с помощью авторефрактометрии).
При наличии нарушений бинокулярного зрения вследствие косоглазия, гетерофории следует контролировать состояние бинокулярных функций, так как при постоянной коррекции зрения контактными линзами нередко отмечается уменьшение экзоде-виации вплоть до восстановления бинокулярного зрения.
При врожденной миопии, нередко сопровождающейся амблиопией, рекомендуется как можно более ранняя контактная коррекция, в случае амблиопии - окклюзия, плеоптические упражнения.
 
из книги Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения

АНАТОМИЯ ГЛАЗА

Для успешного подбора различных типов контактных линз следует учитывать индивидуальные особенности глаз, для чего необходимо знакомство с анатомией и физиологией органа зрения.

Человеческий глаз представляет собой шарообразное тело, слегка сплющенное по направлению вертикальной оси. Глазное яблоко состоит из трех оболочек: наружной, средней и внутренней. Наружная оболочка (фиброзная капсула) играет, в основном, защитную роль для более нежных внутренних оболочек, обуславливает форму глазного яблока и служит местом для прикрепления наружных глазных мышц, обеспечивающих движение глазного яблока. В этой оболочке различают два отдела: передний (прозрачный) - роговица и задний (непрозрачный) - склера. Склера полностью лишена прозрачности и состоит из трех слоев: наружного (эписклера), собственно склеры (состоящей из коллагеновых и эластичных волокон, фиброцитов) и внутреннего слоя ("бурая пластинка"). В эписклере расположена сосудистая сеть. Наибольшая толщина склеры отмечается в заднем полюсе (1,2-1,5 мм), наименьшая - у экватора (0,5 мм) и позади места прикрепления прямых мышц глаза (до 0,3 мм). Это обстоятельство имеет значение в патогенезе удлинения глазного яблока при миопии, его следует учитывать при хирургических вмешательствах. Склера пронизана отверстиями (эмиссарии), через которые в глазное яблоко проникают сосуды, нервы, выходят венозные стволы.

Особое внимание следует уделить строению роговицы, поскольку она непосредственно соприкасается с контактной линзой. Кроме общей для всей фиброзной оболочки защитной функции, роговица является частью оптического аппарата глаза и принимает участие в преломлении световых лучей, отличаясь оптической гомогенностью и полной прозрачностью. Прозрачность роговицы зависит от содержания в межуточном веществе воды (в норме 78 %).

Основные параметры роговицы следующие: диаметр 11,2-12,0 мм, сагиттальная глубина ("стрела прогиба") 1,8-2,6 мм, поверхность 175-260 мм2, средняя толщина 0,56 мм (при этом в центре она несколько меньше - 0,5-0,52 мм, на периферии больше - 0,54-0,6 мм). Микроскопические исследования выявляют в роговице 5 слоев.

Снаружи роговица покрыта многослойным полиморфным эпителием, толщиной 0,05 мм, который защищает ее от воздействия внешнего мира. Самый внутренний (базальный) слой эпителия состоит из клеток, имеющих форму "столбика". Он непрочно соединен с подлежащей боуменовой мембраной и может отслаиваться от нее. Указанный слой является герминативным. Клетки этого слоя постоянно мигрируют в поверхностные эпителиальные слои. Средний эпителиальный слой состоит из многогранных (шиловидных) клеток. Вытянутые в стороны отростки этих клеток внедряются между соседними клетками. В самом поверхностном слое эпителия расположены большие плоские клетки, которые имеют складки и отростки (микроваллии), что способствует удержанию слезной пленки на роговице. Эти клетки содержат гранулы гликогена. Поверхностные эпителиальные клетки не имеют признаков ороговения (как кожный эпителий) и постепенно слущиваются. Время жизни эпителиальных клеток - 5-7 дней. На периферии роговицы пролиферация клеток происходит более интенсивно, чем в центре. Известно, что высокая пролиферативная способность роговичного эпителия обеспечивает быстрое восстановление этого слоя после повреждения. Например, дефект эпителия размером с булавочную головку восстанавливается через 2-3 часа, дефект размером в 2-3 мм покрывается эпителием не более чем через 24 часа. Анестетики и адренергические препараты тормозят митатическую активность и миграцию эпителиальных клеток. Правильно подобранные контактные линзы незначительно увеличивают десквамацию эпителия.

Сразу под эпителием расположена бесструктурная пограничная мембрана - боуменова оболочка, которая представляет собой модифицированную гиалинизиро-ванную часть стромы толщиной 8-12 микрон и состоит из коллагеновых волокон. Эта оболочка резистентна к инфекционным агентам и травмам, но повреждение базальной мембраны приводит к более длительному заживлению эпителиальных дефектов. К тому же после повреждений она не регенерирует, а на месте дефекта образуется рубцовая ткань. Добавим, что контактные линзы, как правило, не повреждают боуменову мембрану и глубокие слои роговицы.

Затем следует собственно вещество роговицы - строма, составляющая 9/10 всей ее толщины. Она сформирована, в основном, из 200 слоев гомогенных фибрилл, состоящих из коллагена и расположенных в определенном порядке (параллельно поверхности роговицы). Фибриллы содержат гликозаминогликаны (хондроитин, кератинсульфат). Между фибриллами имеются клетки (так называемые кератоциты - фиброциты, кератиноциты), которые синтезируют коллаген, протеогликаны; мигрирующие клетки - ретикулоэндотелиальные клетки и лейкоциты, выполняющие фагоцитарные функции. Задней границей стромы роговицы служит десцеметова оболочка, являющаяся производной клеток эндотелия. Десцеметова оболочка, как и боуменова, состоит из коллагеновых фибрилл. С возрастом указанная оболочка утолщается. Характерными ее особенностями являются прочность, большая резистентность по отношению к химическим агентам и способность противостоять расплавляющему действию гнойного экссудата, например, при язвах роговицы. При гибели всех впереди нее расположенных слоев она выпячивается в виде прозрачного вещества (десцеметоцеле). Задней границей роговицы является эндотелий, защищающий ее от непосредственного воздействия влаги передней камеры. Эта оболочка, состоящая из одного слоя гексагональных плоских клеток, играет большую роль в поддержании водного равновесия в роговице, что достигается с помощью сложного взаимодействия ионов калия и натрия с эпителием (так называемого эндотелиально-эпителиального насоса). Нарушение эндотелия приводит к нарушению регуляции содержания воды в роговице и ее помутнению (например, при эпителиально-эндотелиальной дистрофии).

Роговица отличается высокой чувствительностью за счет нервных окончаний, идущих из двух цилиарных нервов. Нервные ветви, проникая в роговицу, теряют на некотором расстоянии от лимба миелиновую оболочку (что обеспечивает их прозрачность) и локализуются, главным образом, в передней трети ее толщины (строма и эпителий).

Большое значение в практике контактной коррекции имеет анатомическое образование в месте перехода роговицы в склеральную часть - лимб, представляющий собой полупрозрачное кольцо, шириной примерно от 1 до 2,5 мм. Это место слияния различных структур - роговицы, склеры и конъюнктивы глазного яблока, в силу чего оно может служить местом развития различных патологических состояний. Здесь сосредоточена сеть сосудов, питающих роговицу - краевая петлистая сеть, входящая в бассейн передних цилиарных артерий, в которой различают эписклеральную зону краевых петель и более глубоко расположенную (так называемую палисадную) зону. Эта петлистая сеть с многочисленными капиллярными концевыми ветвями участвует в питании роговицы. Отток крови от лимба осуществляется в венулы, затем в венозное сплетение и водянистые вены. Склеральные контактные линзы, пережимающие венозную сеть, нередко вызывают инъекцию лимба. При заболеваниях роговицы число капилляров в перилимбальной сети увеличивается (так называемая цилиарная инъекция). Лимб богат нервными окончаниями, откуда они входят в роговицу.

Под склерой находится вторая оболочка глазного яблока - сосудистая, состоящая из сети кровеносных сосудов, питающих глаз. Спереди сосудистый тракт утолщается и переходит в ресничное (цилиарное) тело, а затем в радужную оболочку. Цилиарное тело представляет собой кольцевидное образование из эпителиальных клеток, кровеносных сосудов и так называемой ресничной (цилиарной) мышцы, состоящей из радиальных и циркулярных мышечных волокон. Цилиарная мышца прикрепляется к склере. Функции цилиарного тела - продукция водянистой влаги, участие в процессе аккомодации.

Радужная оболочка представляет собой комплекс из кровеносных сосудов, мышечных волокон, пигментных клеток. Основная функция радужной оболочки - защита внутренних структур глаза от повреждающего действия света, а также фокусирование лучей путем диафрагмирования. Благодаря действию кольцевых и радиальных мышц отверстие зрачка может сужаться (при сильном освещении) или расширяться (при слабом освещении).

Собственно сосудистая оболочка глаза (хориоидея) расположена в задней части глазного яблока и выстилает его изнутри. Основная ее функция - питание третьей оболочки глаза -сетчатки, световоспринимающего аппарата глаза.

Сетчатая оболочка представляет собой самый внутренний слой глазного яблока и отделена от хориоидеи тонкой стекловидной оболочкой - мембраной Бруха. Сетчатка состоит из 10 слоев, основной ее световоспринимающий аппарат - это слой палочек и колбочек, расположенный снаружи. Указанные элементы распределены в сетчатке неравномерно. В центральной части сетчатки, особенно в желтом пятне, сосредоточено около 5-7 млн колбочек, обеспечивающих высокую остроту зрения. Палочки распределены, в основном, на периферии сетчатки, они обеспечивают сумеречное зрение.

Внутренние сегменты палочек и колбочек переходят в нервные волокна, соединяющиеся со вторыми и затем с третьими нейронами. Сетчатка плотно фиксирована в двух местах: в переднем отделе у так называемой зубчатой линии и в заднем отделе вокруг диска зрительного нерва. В остальных местах сетчатка связана с подлежащим слоем весьма рыхло и может отслаиваться (при травмах и некоторых заболеваниях).

Зрительное восприятие передается из сетчатки через зрительный нерв в мозг, где перерабатывается в зрительные образы в затылочных долях коры головного мозга.

Весьма важным элементом оптической системы глаза является хрусталик, который представляет собой чисто эпителиальное образование. Совместно с радужкой хрусталик составляет так называемую иридохрусталиковую диафрагму, отделяющую передний отдел глаза от заднего, занятого стекловидным телом. В своем положении хрусталик удерживается связочным аппаратом - круговой (цинновой) связкой. Капсула хрусталика прозрачна, гомогенна и у экватора прикрепляется к зонулярным волокнам цинновой связки. Под передней капсулой располагается однослойный эпителий, играющий значительную роль в питании хрусталика. У взрослых хрусталик неоднороден: в нем различают сравнительно мягкие периферические слои (кора хрусталика) и центральную часть (ядро хрусталика). У молодых хрусталик мягок, обладает эластичностью и способностью значительно увеличивать кривизну своей поверхности. С возрастом с уплотнением вещества хрусталика уменьшается возможность изменения кривизны его поверхности.

Стекловидное тело, расположенное за хрусталиком - бесцветная прозрачная масса, напоминающая по консистенции студень. Это высокогидрофильный гель органического происхождения, который содержит 98-99% воды. Стекловидное тело обеспечивает определенную форму глаза и тесное прилегание внутренних оболочек к склере. Большое значение имеет так называемый придаточный аппарат глаза, основные функции которого состоят в защите глаз от внешних воздействий (механических, атмосферных и пр.). К этому аппарату относятся веки, которые при любой грозящей глазу опасности рефлекторно смыкаются, защищая от травм глазное яблоко, закрывают глаза во время сна. Кроме того, веки распределяют слезную жидкость по роговице и смывают мелкие инородные тела. Веки имеют несколько слоев. Кожа, покрывающая веки, очень тонкая. Под ней имеется слой подкожной клетчатки. По краю век расположены в 2-3 ряда ресницы, которые меняются примерно три раза в год. В фолликулы ресниц открываются протоки модифицированных потовых желез Молля и сальных желез Цейса. Далее расположен мышечный слой, состоящий из двух поперечнополосатых мышц (орбикулярной и леваторной) и двух гладких мышц (тарзальных или мышц Мюллера в верхнем и нижнем веках). Орбикулярная мышца является сфинктером век и имеет две части - пальпебральную, расположенную в пределах век, и орбитальную. Мышечные волокна пальпебральной части вплетаются в медиальную связку и наружную спайку век, прикрепляющиеся к костям орбиты. Пучки мышцы, расположенные у края век, выделяются в особую мышцу Риолана. Пальпебральная часть орбикулярной мышцы (особенно мышца Риолана) обеспечивает тесное прилегание век к глазному яблоку. Орбитальная часть орбикулярной мышцы начинается от медиальной связки в виде широкого мышечного пласта и вплетается в мимическую мускулатуру лица. Сокращение этой мышцы обеспечивает мигательные движения век. В открывании век участвует леватор, который прикрепляется к сухожилию циннова кольца в вершине орбиты. Затем мышца идет под крышей орбиты кпереди и переходит в кожные и конъюнктивальные слои, прикрепляясь к хрящу. Эта мышца обеспечивает поднимание верхнего века. Гладкая мышца Мюллера в нижнем веке участвует, наряду с нижней прямой мышцей, в движении нижнего века. В верхнем и нижнем веке под мышечным слоем расположен хрящ. На самом деле это не истинная хрящевая ткань, а пластинка из хрящеподобного коллагенового вещества, напоминающего по плотности хрящ. В нижнем веке хрящ несколько уже. В толще хряща имеются модифицированные сальные железы (мейбомиевы), выделяющие жировой секрет при сокращении орбикулярной мышцы. Продуцируют этот секрет пикнотические клетки в мейбомиевых железах. Протоки этих желез открываются в виде пор кпереди от заднего ребра век. Протоки видны через конъюнктиву как желтоватые полоски у края век. В верхнем веке имеется около 25 мейбомиевых желез, в нижнем - около 20.

Питание век осуществляется разветвленной сетью кровеносных сосудов из бассейна внутренней и наружной сонной артерии, которые образуют верхнюю и нижнюю артериальные дуги. Кровь из вен век, по причине отсутствия в венах клапанов, попадая в венозную сеть орбиты и лица при наличии инфекции, может передать ее в полость черепа. Иннервация век осуществляется ветвью лицевого нерва.

Заднюю поверхность век, обращенную к глазу, и глазное яблоко выстилает конъюнктива - тонкая прозрачная слизистая оболочка. Соприкасаясь с роговицей, конъюнктива век способствует равномерному увлажнению роговицы и удалению мелких пылевидных частиц, попадающих из внешней среды. Влажность и бархатистость конъюнктивы исключает возможность грубого трения век по роговице. Снаружи конъюнктива покрыта эпителием, который переходит из роговицы на слизистую. Конъюнктива делится на пальпебральную, бульбарную и конъюнктиву свода (промежуточную). Пальпебральная конъюнктива делится на тарзальную, тесно спаянную с хрящом, и орбитальную часть. Последняя, как и бульбарная часть и конъюнктива свода, рыхло связана с подлежащими тканями, поэтому при патологии может значительно отекать.

В эпителиальном слое конъюнктивы располагаются бокаловидные клетки, продуцирующие муцин. Кроме того, в своде имеются железы Краузе-Вольфринга. На границе орбитальной тарзальнои части конъюнктивы располагаются дополнительные железы Вальдейера, Бехера. Все указанные железы выделяют водянистый секрет по составу близкий к слезной жидкости. Это обеспечивает постоянную влажность конъюнктивы. Кровоснабжение конъюнктивы осуществляется из артериальных дуг век.

Слезный аппарат глаза имеет большое значение для нормального функционирования органа зрения, особенно оптической его части: идеальная гладкость роговицы, преломление световых лучей на ее передней поверхности обусловлены, наряду с другими факторами, и тонким слоем слезной пленки, покрывающей роговицу. При нарушении постоянного увлажнения роговицы ее прозрачность нарушается.

Слезные органы состоят из двух отделов: продуцирующей слезную жидкость слезной железы и слезоотводящих путей. Слезная железа делится на две доли: орбитальную, расположенную в слезной впадине орбиты (в ее верхне-наружном отделе) и пальпебральную, расположенную ниже орбитальной части.

Слезоотводящий аппарат представлен двумя слезными точками, расположенными во внутренних краях верхнего и нижнего век, начинающихся от них слезными канальцами, впадающими в слезный мешок, и конечным отделом слезопроводящих путей - слезоносо-вым каналом, открывающимся в полость носа. Все в целом представляет собой единую дренажную систему, отводящую из конъюнктивального мешка слезную жидкость. Процесс слезоотведения начинается с капиллярного засасывания слезы в сдезные точки и далее в канальцы. Затем после сокращения орбикулярной мышцы, особенно ее части - так называемой мышцы Горнера, покрывающей слезный мешок,- происходит расширение просвета канальцев и слезного мешка, что способствует засасыванию слезы из конъюнктивальной полости и продвижению слезной жидкости в слезоносовой канал. Любая патология слезной системы приводит к значительному нарушению функции глаза: недостаточность продукции слезы вследствие поражения слезной железы может приводить к нарушению прозрачности роговицы; сужение просвета слезоотводящей системы на любом уровне приводит к слезотечению, застою слезы, размножению микроорганизмов в скапливающемся секрете и к воспалительному процессу.

Большое значение в защите роговицы от внешнего воздействия имеет процесс моргания. Различают моргание непроизвольное и произвольное. Непроизвольное моргание в свою очередь делится на спонтанное, которое осуществляется 10-12 раз в минуту, и рефлекторное (ответ на внешний стимул, например, угроза удара по глазу). Произвольное моргание нередко бывает неполным. Длительность самого моргания 0,2-0,3 секунды. При моргании наблюдается смещение глазного яблока вверх - темпорально (феномен Белла). При каждом смыкании век на роговице образуется тонкая слезная пленка, толщиной 5-12 микрон, которая при открытых веках разрывается и образуется так называемое "сухое пятно". Увеличение пятна до определенного размера является пусковым механизмом рефлекса смыкания век - моргания. Поэтому любое нарушение образования слезной пленки на роговице (например, при ношении контактных линз) может приводить к тому, что пациенты моргают реже.

Для понимания процессов, происходящих в глазу в условиях контактной коррекции, необходимо представить себе, как осуществляются в нем обменные процессы.

Наибольшее влияние контактные линзы оказывают на роговицу, особенно на состояние обменных процессов (углеводного и водно-солевого), обеспечивающих основное ее свойство - прозрачность. D. Maurice (1957) предложил так называемую сеточную теорию прозрачности роговицы, согласно которой в строме роговицы имеется сеть коллагеновых фибрилл, ориентированных параллельно ее поверхности, с показателем преломления большим, чем у окружающего межуточного вещества. Если световой поток падает перпендикулярно указанной сети, то он проникает через корнеальную поверхность в глубжележащие среды. Если свет падает под углом к поверхности роговицы, то происходит дифракция и рассеивание световых волн на фибриллах, и свет лишь частично проникает в глаз. При корнеальном отеке диаметр фибрилл не изменяется, а увеличивается, в основном, жидкий компонент и растет давление в строме, что и приводит к уменьшению прозрачности. В норме соотношение твердых и жидких компонентов в роговице равно 1:4, при соотношении 1:5 прозрачность уменьшается, т.е. прозрачность роговицы обратно пропорциональна содержанию воды. Критики этой теории указывают на то, что она отчасти объясняет зависимость корнеальной прозрачности от состояния стромы, но не других слоев роговицы.

Содержание воды в роговице строго определенно и составляет 78% от всей ее массы. Предложены различные гипотезы, объясняющие постоянную степень гидратации роговицы. До недавнего времени наибольшее распространение получила осмотическая теория D. Cogan и V. Kinsey (1942), согласно которой эпителий и эндотелий являются полупроницаемыми мембранами. В норме осмотическое давление жидкости в роговице соответствует 0,9% раствору NaCl. Если осмотичность окружающих роговицу жидкостей (слеза, влага передней камеры) выше, т.е. концентрация солей велика, то вода оттекает из роговицы; если осмотичность этих жидкостей ниже, а концентрация солей в роговице выше, то вода поступает в корнеальную строму и наступает ее отек. Так, например, во время повышенной лакримации осмотичность слезы снижается и появляется временный отек роговицы. Во время сна концентрация солей в слезе снижается и роговица отекает (толщина ее увеличивается максимально на 4 %). При открытых глазах осмотичность слезы за счет испарения увеличивается и корнеальная толщина уменьшается.

Сейчас более распространена так называемая помповая теория, согласно которой процесс регуляции водного обмена в роговице не пассивный, как объясняет осмотическая теория, а активный. Механизм обмена воды при этом точно не выявлен. Считается, что вода и электролиты активно передвигаются через биомембраны путем изменения градиента электрохимического потенциала. Давление в строме неравномерно по толщине и постоянно изменяется. Согласно этой теории, эндотелий в механизме перекачки жидкости в роговицу и из нее играет большую роль, чем эпителий. Об этом свидетельствуют опыты по удалению эпителия и эндотелия: при удалении эпителия роговица отекает значительно меньше, чем при удалении эндотелия.

Таким образом, путем обмена молекулами воды и солей между роговицей, слезой и влагой передней камеры эпителиально-эндотелиальный насос стремится удержать определенный водный корнеальный баланс.

Удержание в равновесном состоянии концентрации воды в роговице требует значительных энергетических затрат. Энергия поступает в роговую оболочку в результате распада глюкозы в эпителии и эндотелии при участии кислорода. Глюкоза, основной источник энергии, поступает в роговицу из водянистой влаги, прекорнеальной сосудистой сети.

Часть поступившей глюкозы превращается в базальных клетках эпителия и частично в эндотелии в гликоген. Кислород поступает в эпителий и переднюю часть стромы роговицы из воздуха, растворенного в слезе, и из сосудов тарзальной конъюнктивы век, а в эндотелий и задние слои стромы - из водянистой влаги.

Гликолитические процессы в роговице могут идти различными путями. По так называемому циклу Embden-Meyerhof (цит. по Stone J., 1980), освобождение энергии при достаточном количестве кислорода (аэробный процесс) происходит путем превращения гликогена в пировиноградную кислоту, затем в молочную кислоту и в заключительной фазе (путем оксигенации этой кислоты) - в воду и углекислый газ. Этот цикл идет с участием аденозиндифосфата и аденозинтрифосфата. Есть и другой путь гликолиза - так называемый гексозмонофосфатный шунт, когда глюкоза прямо окисляется, превращаясь в финале в воду и углекислый газ. При анаэробном процессе, когда кислорода из воздуха поступает недостаточно, цикл заканчивается на образовании молочной кислоты. При этом энергии выделяется меньше, чем при аэробном цикле. Установлено, что гликолитические процессы при открытых глазах локализуются преимущественно в эпителии. Большинство исследователей считает, что гликолиз идет главным образом по циклу Embden-Meyerhof (примерно 65 %), в меньшей степени - по гексозомонофосфатному циклу, хотя есть и другие точки зрения.

В норме снабжение кислородом роговицы происходит из слезы, влаги передней камеры, частично - из перилимбальной сосудистой сети. Парциальное напряжение кислорода при открытых глазах уменьшается в направлении от эпителия к эндотелию (давление кислорода в эпителии примерно 155 мм ртутного столба, в эндотелии - 55). Во время сна давление в корнеальном эпителии и эндотелии уравнивается.

В условиях контактной коррекции метаболические процессы в роговице имеют некоторые особенности. Дело в том, что контактные линзы, покрывающие корнеальную поверхность, ограничивают доступ к ней кислорода, что приводит к явлениям гипоксии роговицы. Парциальное напряжение кислорода в подлинзовом пространстве может снижаться в среднем на 4 мм рт. ст. с МКЛ и на 11-15 мм рт. ст. с ЖКЛ из РММА. В результате обменные процессы идут большей частью по анаэробному пути, при котором разложение глюкозы происходит только до этапа образования молочной кислоты. Она, обладая способностью абсорбировать воду, вызывает аккумуляцию жидкости в клетках роговицы. Энергии, выделяющейся при анаэробном гликолизе, недостаточно для поддержания нормального функционирования эпителиально-эндотелиального насоса, что усугубляет нарушения водно-солевого обмена роговицы и в результате может привести к развитию ее отека и нарушению прозрачности. Таким образом, роговица днем и в ночное время находится примерно в одинаковых условиях, и только постепенная адаптация глаза к контактным линзам обеспечивает хорошую их переносимость.

Одним из важных факторов, определяющих приспособление глаза к условиям контактной коррекции, является состояние слезы. Слеза имеет сложный состав и состоит из секрета слезных желез, мейбомиевых желез и железистых клеток конъюнктивы. Слеза, как указывалось выше, защищает глаз от внешних воздействий (физических, химических, инфекционных) и участвует в обменных процессах роговицы, увлажняет эпителий роговицы. Количество слезной жидкости и ее качественный состав регулируются нейрогуморальной системой. В конъюнктивальной полости постоянно содержится 6-7 мкл слезы, за сутки продуцируется около 1 см3 слезы.

Как указывалось, слезная пленка на роговице достигает толщины 5-12 мкм и имеет три слоя. Внешний - липидный слой - является секретом мейбомиевых желез и довольно стабилен. Он предотвращает испарение слезной жидкости. Средний - водный слой - содержит 98,2 % воды, органические вещества и электролиты (ионы калия, натрия, кальция, магния и др.). Среди органических веществ, растворенных в слезе, имеются иммуноглобулины, бактерицидные и бактериостатические протеины, лизоцим, лактоферин, энзимы, лактат дегидрогеназы, плазмин, глюкоза. Основные функции этого слоя - доставка кислорода из воздуха к роговице, поддержание нормального осмотического давления, сохранение кислотно-щелочного равновесия.

Внутренний - муциновый слой слезной пленки - располагается на гидрофобной поверхности эпителия роговицы и вырабатывается бокаловидными клетками конъюнктивы. Молекулы муцина способствуют образованию гелей в водных растворах, необходимых для гидрофилизации корнеальной поверхности. Кроме того, муциновый слой имеет защитные свойства: обволакивает инородные тела и слущивающиеся клетки корнеального эпителия, уменьшает повреждающее действие физических и химических агентов на роговицу.

Одним из важных показателей интенсивности метаболических процессов в роговице является состояние кислотно-щелочного равновесия (рН). В норме рН слезы колеблется от 7,35 до 7,8, При гипоксии роговицы рН смещается в кислую сторону, что объясняется накоплением молочной кислоты и способствует, как указывалось выше, отеку роговицы.

из книги Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения 

МИОПИЯ. ПОКАЗАНИЯ К КОНТАКТНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ

Близорукость - самый распространенный дефект оптической системы глаза: частота миопии в развитых странах составляет от 10 до 25 %, общее число лиц с близорукостью в мире приближается к 700 млн. человек.

Поэтому проблема рациональной оптической коррекции пациентов с миопией чрезвычайно важна. Изучение этиологии миопии показало, что одним из решающих факторов ее развития является патология аккомодационного аппарата глаза. Указывается также на значимость ослабления склеры, что сопровождается удлинением глазного яблока. Весьма большую роль играет генетический фактор, на который еще в 1913 году указывал A. Steiger. Предложено несколько теорий происхождения близорукости. На сегодняшний день наиболее научно обоснованной следует считать теорию Э.С. Аветисова (1967), согласно которой в механизме развития близорукости можно выделить несколько основных положений. Зрительный аппарат представляет собой сложную многозвенную замкнутую систему, формирование которой происходит под влиянием внутренней и внешней сред, наследственного фактора с его видовыми и индивидуальными характеристиками. В процессе рефрактогенеза происходит взаимная корреляция различных анатомо-опти-ческих элементов глаза, обеспечивающих фокусировку предметов на сетчатке. Определяющим фактором рефракции является длина переднезадней оси глаза, которая зависит от наследственности, соотношения состояния аккомодации и зрительной нагрузки, сопротивляемости склеры нормальному внутриглазному давлению (ВГД). Главным регулятором рефрактогенеза на определенном этапе онтогенеза является аккомодация. Когда она ослаблена, зрительная работа вблизи становится непосильной нагрузкой для глаза, нормальный процесс рефрактогенеза нарушается. Происходит адаптация оптической системы глаза к этому состоянию для исключения напряжения ослабленной аккомодации. Для обеспечения оптимальных условий при работе вблизи глазное яблоко удлиняется. Этот процесс в наибольшей степени происходит обычно в детском и подростковом возрасте, когда формируется клиническая рефракция глаза. Позднее на первый план выступают патологические изменения в склере, которые могут быть врожденными или возникать под влиянием различных факторов (заболевания, эндокринные нарушения и пр.). Растяжение ослабленной склеры может происходить и при нормальном внутриглазном давлении. В дальнейшем вследствие растяжения глазного яблока возникают трофические нарушения в сетчатке, сосудистой оболочке глаза, что приводит к осложнениям, нередко заканчивающимся слабовидением или слепотой (Аветисов Э.С, 1986).

Предлагаются и другие гипотезы. А.И. Дашевский (1973) считал, что различные факторы (наследственная предрасположенность, хронические интоксикации и пр.) способствуют возникновению спазма аккомодации и повышению тонуса наружных мышц глаза. При конвергенции глазное яблоко сдавливается мышцами, возрастает внутриглазное давление (ВГД), возникают необратимые остаточные микродеформации склеры, приводящие к ее ослаблению и растяжению. А.П. Нестеров (1973), Н.М. Сергиенко (1986) указывают на большое значение в патогенезе миопии повышенного ВГД. I. Balacco-Gabrieli (1986) ведущим фактором в этиопатогенезе миопии признает гормональные нарушения, возникающие вследствие нарушения прохождения светового импульса от сетчатки к диэнцефально-гипофизарной области, реагирующей на это дисбалансом стероидных гормонов. Эндокринная патология приводит к нарушению метаболизма коллагена и растяжению склеральной оболочки глаза.

Есть мнение, что по происхождению и течению миопия неоднородна и можно выделить две ее основные формы. Одна из них - биологический вариант нормального рефрактогенеза с незначительным колебанием сочетаний различных анатомо-оптических элементов глаза, соответствующий сравнительно небольшой степени миопии - "простая" миопия ("соразмерная") (по А.И. Дашевскому, 1962), "физиологическая школьная миопия" (по В.В. Волкову, 1988), "компонентная миопия" (по A. Sorsby, 1962). Другая форма миопии - "патологическая" ("злокачественная", "миопическая болезнь"), как правило, сопровождается значительным удлинением переднезадней оси глаза и нередко сочетается с различными осложнениями (Волков В. В., 1988; Curtin В., 1985).

Особой формой близорукости является врожденная миопия, которая связана с различными пороками развития глазного яблока и формируется к моменту рождения ребенка. Частота ее, по данным различных авторов, колеблется от 1,4 до 4,5 % среди пациентов с миопией. Нередко эта форма миопии сопровождается слабовидением, связанным с органическими изменениями световоспринимающего аппарата.

На сегодняшний день наиболее распространенным средством оптической коррекции миопии являются очки. В случае миопии слабой и средней степени при очковой коррекции обычно не возникает каких-либо затруднений: при этом, как правило, удается добиться максимальной монокулярной остроты и бинокулярного зрения.

Однако при очковой коррекции миопии высокой степени возникают большие сложности, в основном, связанные с тем, что полноценная коррекция, обеспечивающая максимальную остроту зрения, нередко плохо переносится пациентами, особенно при анизометропии: появляются астенопические жалобы, искажения предметов и пр. Таким образом, возникает проблема непереносимости полной очковой коррекции, что приводит к невозможности полноценной профессиональной реабилитации пациентов с миопией высокой степени. Одной из причин подобной непереносимости полной очковой коррекции является, как указывалось выше, изменение геометрических параметров оптической системы "глаз-очковое стекло", что отражается на мышечном балансе глаз, увеличивая экзофорию, приводит к напряжению фузии, уменьшению фузионных резервов, способствует появлению астенопии.

Другая причина непереносимости сильных минусовых стекол выявляется при их разнице и заключается в том, что большую роль в зрительном акте играет слияние изображений при первичном положении и боковых направлениях взора. Очевидно, что несовпадение точек на периферии поля зрения выявляется при смене фиксации глаз, когда за счет очковых стекол с большой диоптрийной силой ("призменный эффект") появляется индуцированная гетерофория. Это явление обозначается как анизофория.

Значительна и роль аберраций оптического аппарата глаза, которые весьма велики при высокой миопии и, как известно, не компенсируются очками. Указывается также, что очковая коррекция астигматизма, который встречается при высокой миопии примерно в 50% случаев, вызывает при этой степени близорукости значительные трудности, особенно у детей (Радзиховский Б.П., 1969). Наконец, следует учесть, что минусовые очковые линзы вызывают при миопии уменьшение ретинального изображения, которое при близорукости высокой степени может достичь 20%, что сказывается на остроте зрения, субъективных ощущениях больных.

В отличие от очков, контактные линзы, как известно, хорошо переносятся практически при любой степени миопии (до 30,0 D и выше). Т.Т. Шенгелая (1986) показала, что при контактной коррекции миопии свыше 6,0 D средняя острота зрения выше в 1,6 раза по сравнению с переносимой очковой коррекцией и достигает 0,9, в то время как с очками она составляет 0,44. При этом контактные линзы субъективно переносятся хорошо, обеспечивают высокую зрительную работоспособность в 98,5% случаев, способствуют восстановлению бинокулярного зрения (при отсутствии видимого косоглазия), улучшают остроту глубинного зрения, улучшают состояние аккомодационного аппарата глаза.

Известно, что миопия довольно широко распространена у летного состава, что связано со специфическими неблагоприятными для зрения условиями работы. Контактные линзы являются оптимальным средством оптической коррекции у летчиков (Овечкин И.Г., 1995).

Причиной успеха контактной коррекции миопии высокой степени является, вероятно, то, что контактные линзы лишены недостатков очковой коррекции. В оптической системе "контактная линза-глаз" за счет непосредственного прилегания линзы к роговице не отмечается значительных изменений основных оптических параметров по сравнению с оптической системой "очки-глаз", отсутствует "призменный" эффект, т.е. нет индуцированной анизофории.

Этим во многом объясняется восстановление бинокулярного зрения, выявление у всех пациентов способности к бифовеальному слиянию и стереозрению.

Увеличение монокулярной остроты зрения объясняется компенсацией любых сферических аберраций оптической системы глаза, в том числе и астигматизма, увеличением ретинального изображения по сравнению с минусовым очковым стеклом, что приводит к созданию на сетчатке четких и контрастных ретинальных изображений. Все это создает хорошие условия для повышения зрительной работоспособности (она возрастает у пациентов с миопией высокой степени по сравнению с очковой коррекцией на 11%). Исследование субъективной самооценки пациентов показало, что по сравнению с очками в контактных линзах они не предъявляли астенопических жалоб и почти во всех случаях предпочитали контактные линзы очкам. Таким образом, следует считать, что контактные линзы являются эффективным средством медико-социальной реабилитации пациентов с высокой степенью близорукости.

Однако следует учесть, что при миопии, особенно высокой степени, нередко встречается ряд осложнений, которые являются факторами риска возникновения отслойки сетчатки, рецидивирующих кровоизлияний на глазном дне.

Осложненная миопия нередко встречается среди всех пациентов с близорукостью и является причиной инвалидности по зрению примерно в 30 % случаев. При этом некоторые врачи не назначают контактные линзы из-за опасения ухудшить течение патологического процесса на глазном дне, хотя именно эти больные нуждаются в средствах контактной коррекции для социальной и трудовой реабилитации. Отказ от назначения контактных линз мотивируется тем, что у больных миопией, осложненной дистрофическими изменениями сетчатки, надевание и снятие контактных линз подвергает глаз деформации и может способствовать развитию отслойки сетчатки. Некоторые специалисты полагают, что состояние после операции по поводу отслойки сетчатки является противопоказанием к контактной коррекции из-за опасности рецидива отслойки.

Обстоятельные исследования этой проблемы, позволившие установить критерии назначения контактных линз при осложненной миопии, провели Г.А. Бабич и С.С. Ципурская (1988). Они исследовали состояние глазного дна у различных групп пациентов, корригированных жесткими и мягкими контактными линзами: пациентов с периферическими витреохори-оретинальными дистрофиями (ПВХРД); пациентов, перенесших операцию по поводу отслойки сетчатки; больных с рецидивирующими кровоизлияниями на глазном дне. Ввиду важности этой проблемы при решении вопроса о возможности контактной коррекции остановимся подробнее на клинике осложненной миопии.

У многих пациентов с ПВХРД на глазном дне обычно выявляются формы дистрофии, относящиеся к факторам риска возникновения отслойки сетчатки. Прежде всего это решетчатая дистрофия, клинически характеризующаяся древовидной сетью белых облитерированных сосудов, истончениями сетчатки, формированием разрывов сетчатки.

Этот вид дистрофии может носить стационарный и прогрессирующий характер. Прогрессирование решетчатой дистрофии проявляется либо увеличением ее зоны по площади, либо появлением на месте истончения сквозных разрывов сетчатки, либо появлением новых зон. Другой формой ПВХРД являются изолированные разрывы сетчатки, которые по механизму развития делятся на тракционные (витреоретинальная тракция, чаще встречаются клапанные разрывы или с крышечкой) и атрофические, возникающие вследствие трофических ретинальных изменений (обычно дырчатые разрывы). Периферический ретиношизис, в основе которого лежит расслоение сетчатки на уровне наружного плексиформного слоя, в начальной стадии проявляется как проминирующий резко очерченный участок сетчатки. Затем этот участок распространяется, и при дальнейшем прогрессировании появляются истончения и разрывы сетчатки. В 14-25% случаев разрывы приводят к отслойке сетчатки. Одним из основных методов профилактики и лечения осложненной прогрессирующей близорукости является своевременная лазеркоагуляция патологически измененных участков сетчатки с целью их отграничения и склероукрепляющее лечение (Тарутта Е.П., 1992).

Отслойка сетчатки - одно из наиболее тяжелых осложнений миопической болезни. Причиной появления отслойки является обычно наличие ПВХРД, а также ухудшение региональной гемодинамики. По существу единственным эффективным средством реабилитации больных с отслойкой сетчатки является хирургическое лечение, которое в настоящее время позволяет добиться прилегания сетчатки в 80-90 % случаев. Из-за опасности рецидива заболевания пациенты нередко не получают адекватной коррекции зрения контактными линзами и становятся ограниченно трудоспособными (среди инвалидов по зрению они составляют 4-10 %).

Среди больных с рецидивирующими кровоизлияниями на глазном дне, возникающими вследствие удлинения глазного яблока, механических напряжений в тканях глаза и вторичных сосудистых нарушений, чаще встречаются геморрагии, которые развиваются на фоне атрофических очагов.

Другой тип кровоизлияний возникает при наличии субретинальной неоваскуляризации на глазном дне и имеет форму полос, пятен больших размеров (до 1,5 диаметров диска зрительного нерва) с перифокальным отеком. Они обычно локализуются в макулярной области.

Анализ результатов контактной коррекции пациентов с осложненной миопией, проведенное С.С. Ципурской (1989), показал, что у этих больных применение контактных линз позволяет повысить остроту зрения в два-три раза по сравнению с переносимой очковой коррекцией, улучшить зрительную работоспособность. При длительном наблюдении (до 5 лет) за состоянием глазного дна у корригированных линзами больных с осложнениями миопической болезни установлено, что частота прогрессирования риск-форм ПВХРД, частота рецидивирования отслойки сетчатки не превышает данных, приводимых в литературе; также не зарегистрировано увеличение частоты геморрагии на глазном дне.

Выработаны определенные правила контактной коррекции зрения пациентов с осложненной миопией. При выявлении риск-форм ПВХРД вначале решается вопрос о необходимости профилактической лазеркоагуляции сетчатки, т. к. эти вмешательства значительно снижают риск возникновения отслойки сетчатки. Лазеркоагуляцию рекомендуется проводить при наличии малопигментированных зон решетчатой дистрофии или изолированных разрывов сетчатки, или выраженной витреальной тракции. Контактная коррекция осуществляется не ранее, чем через 3-4 недели после лазерного вмешательства при наличии пигментации коагулятов.

У больных с миопией, перенесших операцию по поводу отслойки сетчатки, контактная коррекция осуществляется не ранее, чем через 6 месяцев после операции при условии полного прилегания сетчатки и отсутствии неблокированных разрывов и истончений сетчатки на валу вдавления. При выявлении неблокированных зон дистрофии с истончениями или разрывами сетчатки должна быть профилактически проведена отграничивающая лазеркоагуляция (Ципурская С.С. с соавт., 1988).

Следует отметить, что после операции с применением циркляжного шва по Арруга (доминирующий метод в хирургии отслойки сетчатки) нередко появляется анизометропия, астигматизм, может возникнуть так называемая вызванная миопия (миопия на ранее эмметропичном глазу) вследствие стягивания склеры. Возможно появление диплопии как за счет искажения ретинального изображения оперированного глаза, так и за счет нарушения мышечного баланса, особенно вертикального. Эти состояния нередко удается успешно корригировать контактными линзами.

У больных с осложнениями миопической болезни выбор типа линз (ЖКЛ или МКЛ) обуславливается анатомическими особенностями переднего отдела глаза пациента, степенью астигматизма, переносимостью линз. Так, например, при наличии послеоперационных конъюнктивальных рубцов целесообразно использовать мягкие линзы малого диаметра (13,5-14,1 мм). При возникновении метаморфопсий для обеспечения зрительного комфорта нередко приходится недокорригировать имеющуюся миопию.

Пациенты с осложненной миопией должны периодически проходить офтальмологическое обследование (не реже 1 раза в полгода) с тщательной офтальмоскопией центральных и периферических отделов глазного дна. В случае необходимости им назначается соответствующая терапия (дополнительная лазеркоагуляция, сосудоукрепляющее лечение и пр.).

Одна из основных проблем педиатрической офтальмологии заключается в стабилизации прогрессирующей миопии. Существуют различные методы профилактики усиления рефракции при близорукости: ортоптические, при которых используется воздействие на ослабленный аккомодационный аппарат глаза с помощью специальных упражнений; электрические, механические или лазерные воздействия на цилиарную мышцу; хирургические - склероукрепляющие операции; медикаментозные, направленные на улучшение кровообращения в цилиарной мышце, витаминотерапия и пр.

Применяются специальные очки с призмами (основанием к носу), обеспечивающие разгрузку аккомодации при зрительной работе. Существует необходимость полной коррекции имеющегося астигматизма при прогрессирующей миопии, что обеспечивает более равномерное напряжение ослабленной цилиарной мышцы.

Уже в пятидесятые годы появились сообщения о возможности стабилизации рефракции при прогрессировании миопии с помощью контактных линз (Morrison R., 1956).

Наиболее объемные по количеству больных исследования по этому вопросу провел Н. Kemmetmuller (1988): при наблюдении 18248 пациентов с прогрессирующей миопией, из которых 6794 были корригированы контактными линзами, а 11454 - очками, было установлено, что при контактной коррекции усиление рефракции зарегистрировано в 10 % случаев, в 65 % рефракция не изменилась, а в 25 % - несколько ослабла. В контрольной группе, корригированной очками, миопия не изменилась в 22% случаев, а в 78% - увеличилась. Этот же автор отметил, что у пары близнецов, один из которых носил контактные линзы, другой - очки, у первого рефракция стабилизировалась, а у второго близнеца миопия возросла. Н. Volcmar (1976) среди 200 детей с миопией, корригированных контактными линзами, при наблюдении в течение 3 лет выявил, что у 84 % пациентов рефракция не изменилась, в то время как в контрольной группе (братья и сестры испытуемых, которые корригировались очками) стабилизация миопии зарегистрирована только у 12 %, у остальных 88 % миопия возросла на 1,0-8,0 D. Аналогичные положительные результаты контактной коррекции при прогрессирующей миопии были получены другими исследователями. Например, S.Marjanovic (1998) отметил среднегодовой градиент прогрессирования миопии при ношении контактных линз до 5 лет у детей от 8 до 15 лет в среднем равным 0,3 D. Е.И. Шапиро и Б.Г. Казакевич (1988) провели обследования 535 пациентов с двусторонней прогрессирующей миопией в возрасте от 8 до 20 лет и со степенью близорукости от 1,5 до 10,0 D. 385 пациентов были корригированы контактными линзами, 150 человек составили контрольную группу и были корригированы очками. Срок наблюдения - до 5 лет. До начала обследования среднегодичный градиент прогрессирования миопии был довольно велик (1,2 D). Стабилизация рефракции в основной группе больных была отмечена в 73,2 %, у пациентов контрольной группы - только в 10,8 %; среднегодичный градиент прогрессирования миопии при применении контактных линз к концу срока наблюдения был равен 0,2 D, при коррекции очками - 1,25 D.

Ведущим фактором, способствующим стабилизации рефракции у пациентов с близорукостью, по-видимому, является нормализация аккомодационного аппарата глаза: почти в два раза увеличивается запас относительной аккомодации, значительно улучшается работоспособность цилиарной мышцы, улучшается ее кровоснабжение. Безусловно, оказывает влияние и коррекция имеющегося астигматизма: исследование пациентов с астигматизмом более 1,0 D показало, что остаточный астигматизм в условиях контактной коррекции не превышает 0,2 D.

Вероятно, этим обстоятельством объясняется тот факт, что ЖКЛ обладают большим стабилизирующим действием на клиническую рефракцию при прогрессирующей миопии по сравнению с МКЛ. Некоторые исследователи полагали, что стабилизация миопии у детей и подростков при применении контактных линз "ложная" и объясняется уплощением роговицы. Однако фотокератометрические исследования показали, что корнеальное "уплощение" (в среднем всего на 0,12 мм) наблюдалось лишь в 49 % случаев, в 35 % зарегистрировано "укручение" роговицы (в среднем на 0,08 мм), в 16% роговица не изменилась. Очевидно, что очень незначительное уплощение роговицы у части больных не может являться причиной стабилизации миопии в детском возрасте. Таким образом, отмеченная стабилизация рефракции при прогрессирующей миопии при ношении контактных линз объясняется, в основном, нормализацией состояния аккомодации, что, в свою очередь, определяется улучшением кровообращения в цилиарной мышце, компенсацией аберраций оптической системы глаза (в том числе и астигматизма), обеспечивающих высокое качество изображения предметов на сетчатке.

При врожденной миопии, особенно высокой степени, без сопутствующей органической патологии контактные линзы целесообразно назначать детям и подросткам, независимо от уровня остроты зрения с полной очковой коррекцией. При этом для профилактики амблиопии применение контактных линз рекомендуется в более раннем возрасте (Сорокина Р.С. с соавт., 1989). На фоне контактной коррекции при наличии амблиопии проводится плеоптическое лечение (локальное раздражение сетчатки, лазер-стимуляция и т.д.).

Следует упомянуть о применении контактных линз для компенсации миопии путем уплощения роговицы (ортокератология). Для этой цели подбирают ЖКЛ с так называемой "плоской" посадкой, т.е. с базовым радиусом более плоским, чем необходимо для данной роговицы. Подбирая все более "плоские" контактные линзы, добиваются уплощения роговицы и тем самым уменьшают миопическую рефракцию. Для поддержания полученного эффекта периодически надевают плоские линзы. С помощью ортокератологии удается добиться временного уменьшения миопии на 2-3 D. Но указанный метод не получил широкого распространения, в основном, из-за риска появления корнеальных эрозий при применении "плоских" ЖКЛ.

из книги Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения  

АСТИГМАТИЗМ. ПОКАЗАНИЯ К КОНТАКТНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ

Астигматизм - одна из распространенных разновидностей рефракции глаза, сопутствующей аметропиям. Обычно выраженный астигматизм приводит к значительному снижению остроты зрения как вдаль, так и вблизи, и поэтому рациональная коррекция зрения пациентов имеет очень большое значение. Однако подбор очков при астигматизме вызывает наибольшее затруднение вследствие сложности структуры пучка лучей, преломляющихся в оптическом аппарате глаза.

Как указывалось, под астигматизмом понимают изменение оптической системы глаза, при которой она не является сферичной, и преломленные в ней лучи не могут быть сфокусированы в одной точке. В основе астигматизма лежит различная преломляющая сила оптического аппарата глаза в разных направлениях.

Наиболее распространенной моделью, описывающей структуру лучей, преломляющихся в астигматическом глазу, является так называемый коноид Штурма. В этой модели различают два главных взаимно перпендикулярных меридиана: в одном из них преломляющая сила наибольшая, в другом - наименьшая. При этом в оптической системе глаза образуется световой коноид. В нем имеются так называемые фокальные линии, в которых фокусируются лучи, прошедшие через определенные меридианы оптической системы астигматического глаза. В передней фокальной линии фокусируются лучи, прошедшие через меридиан с наибольшей преломляющей силой и другие параллельные ему плоскости. В задней фокальной линии фокусируются лучи, прошедшие через меридиан с наименьшей преломляющей силой и другие параллельные ему плоскости. В зависимости от расположения сетчатки относительно двух фокальных линий различают следующие виды астигматизма:

  • сложный миопический астигматизм, при котором фокальные линии находятся впереди сетчатки;
  • простой миопический астигматизм, при котором одна фокальная линия совпадает с сетчаткой, а другая находится впереди от нее;
  • смешанный астигматизм, при котором сетчатка располагается между фокальными линиями;
  • простой гиперметропический астигматизм, при котором одна из фокальных линий совпадает с сетчаткой, а другая находится за сетчаткой;
  • сложный гиперметропический астигматизм, при котором сетчатка находится впереди фокальных линий.

Помимо указанных градаций, астигматизм классифицируется и по другим признакам. В зависимости от расположения меридианов с наибольшей и наименьшей преломляющей силой различают прямой астигматизм, при котором плоскость с наиболее сильной рефракцией располагается вертикально, а с более слабой рефракцией - горизонтально (наиболее часто встречающийся тип астигматизма) и обратный, где меридиан с наибольшей преломляющей силой располагается в горизонтальном направлении, а с наименьшей преломляющей силой - в вертикальном направлении.

По наклону главных осей, для определения которого наиболее широко применяется система ТАБО (отсчет производится в градусах против часовой стрелки), различают астигматизм с прямыми осями, при котором оси расположены в вертикальном и горизонтальном меридианах или в секторе + 30" от этих меридианов, и с косыми осями, при котором главные меридианы лежат в секторах от 30° до 60° и от 120° до 150° таблицы Табо.

О степени астигматизма судят по разнице клинической рефракции в двух главных меридианах: слабая степень - до 3,0 D, высокая степень - более 3,0 D.

Если внутри каждого сечения астигматизма, которые перпендикулярны друг другу, рефракция остается более или менее постоянной, то такой астигматизм называется правильным. Если внутри сечения рефракция меняется и главные меридианы не перпендикулярны друг другу, астигматизм обозначается как неправильный. Следует указать, что классические представления, исходящие из описания хода лучей при астигматизме в виде коноида Штурма, не совсем точны и даже при правильном астигматизме всегда наблюдается иррегулярность, как по степени наклона осей, так и по оптической силе в одном из меридианов (Розенблюм Ю.З., 1991).

Чаще всего астигматизм является следствием врожденного устройства оптического аппарата глаза, т.е. определяется генетической предрасположенностью соотношений анатомо-оптических его элементов. Но встречается и приобретенный астигматизм, наблюдающийся после травм, оптико-реконструктивных операций, экстракции катаракты, при некоторых заболеваниях глаз. Как правило, при астигматизме наблюдается торическая деформация роговицы (так называемый роговичный астигматизм).

Сравнительно редко встречается астигматизм, определяющийся асимметричным по отношению к переднезадней оси глаза строением или расположением хрусталика (так называемый хрусталиковый астигматизм). Следует учитывать, что при роговичном астигматизме нередко наблюдается и хрусталиковый, объясняемый неравномерным напряжением хрусталиковой мышцы. При этом организм стремится как бы компенсировать деформацию роговицы - хрусталиковый астигматизм имеет, как правило, "обратный" знак по отношению к корнеальному, т.е. если роговичный астигматизм прямого типа, то хрусталиковый - обратного (Радзиховский Б.Л., 1969).

Диагностика астигматизма основывается на субъективных и объективных способах. При этом необходимо определить вид, степень астигматизма, сферический и астигматический компонент и положение главных осей.

Смысл оптической коррекции астигматизма состоит в перемещении главных фокальных линий вдоль оптической оси ближе к сетчатке и изменении формы оптического коноида с целью совмещения фокальных линий и фокусировки параллельных лучей в одну точку. При очковой коррекции это достигается применением комбинации сферических и цилиндрических линз.

Сложность очковой коррекции при астигматизме привела к необходимости применения специальных методов, позволяющих уточнить все компоненты очков. Обычно начинают с монокулярной пробной очковой коррекции, основываясь на результатах объективных и субъективных методов диагностики астигматизма.

Однако в случае астигматизма даже при применении в полном объеме монокулярной коррекции далеко не всегда удается добиться максимальной остроты зрения (0,9-1,0) из-за наличия амблиопии, аберраций; с большими затруднениями связана также коррекция зрения у детей. Наибольшие трудности при подборе очковых стекол возникают при бинокулярной коррекции, что объясняется возникновением анизейконии, анизофории и анизоаккомодации, приводящих к появлению астенопических жалоб при полной сфероцилиндрической коррекции обоих глаз (головокружения, искажения предметов, дисторсии и пр.). Особенно часто это наблюдается при анизометропии и астигматизме с косыми осями, при которых отмечается так называемая меридиональная анизейкония, т.е. разная величина ретинального изображения в обоих глазах в каком-либо меридиане. Приходится компенсировать указанные явления за счет уменьшения силы сферического и цилиндрического компонента, изменения положения осей цилиндров при бинокулярной коррекции, что приводит к снижению остроты зрения и невозможности полноценной медико-социальной реабилитации пациентов. При этом переносимость цилиндра тем хуже, чем выше его сила. В более зрелом возрасте адаптация к усиливающейся сфероцилиндрической коррекции проводится постепенно. Иногда приходится выписывать различную цилиндрическую коррекцию (по силе и направлению осей) для дали и для работы с учетом изменившейся аккомодации. Все это делает подбор очковых стекол при астигматизме весьма сложной и трудоемкой процедурой.

Максимально достижимую остроту зрения удается получить с помощью контактных линз, которые, как указывалось выше, автоматически компенсируют корнеальную деформацию. Это позволяет корригировать аберрации оптической системы глаза, что дает возможность создать на сетчатке четкое высококонтрастное изображение и повысить монокулярную остроту зрения. Не возникает проблем, имеющихся при очковой коррекции астигматизма, в виде меридиональной анизейконии, анизофории, анизоаккомодации, приводящих к астенопическим жалобам и непереносимости очков. Поэтому контактные линзы специальных конструкций являются оптимальным способом коррекции любого астигматизма глаза (в том числе и хрусталикового).

Нарушение симметрии рефракции двух глаз привлекает внимание офтальмологов и оптометристов в связи с тем, что при этой аномалии рефракции отмечается, как правило, не только снижение остроты зрения, но и нарушение бинокулярного зрения, нередко развиваются амблиопия и косоглазие. Частота анизометропии среди населения, по данным различных авторов, колеблется от 2,5 до 54,8%. Основной проблемой при анизометропии является ее оптическая коррекция. Известно, что очковая коррекция при анизометропии хорошо переносится при разнице рефракции не более 2,0 D, хотя у детей переносимость очков может быть и при большей разнице. Одним из главных обуславливающих факторов является, как указывалось, анизейкония, т.е. различие ретинальных изображений на обоих глазах. При наиболее распространенном типе анизометропии - осевой, т.е. обусловленной, в основном, разницей переднезадних осей обоих глаз, изображение на глазу с большей миопией (или меньшей степенью гиперметропии) больше, чем в парном глазу. Слияние двух ретинальных изображений в единый зрительный образ в центральном отделе зрительного анализатора затруднено или невозможно из-за разницы величин этих изображений и наличия более размытого изображения на сетчатке одного из глаз.

При очковой коррекции осевой анизометропии соотношение величин ретинальных изображений меняется вследствие уменьшающего действия минусовых стекол и увеличивающего действия плюсовых стекол: изображение в глазу с большей степенью миопии становится меньше, а в глазу с большей степенью гиперметропии больше, чем в парном глазу. При контактной коррекции анизейкония меняется по-другому. Поскольку главная плоскость контактной линзы значительно ближе к главной плоскости глаза, чем главная плоскость очковой линзы, контактная линза, фокусируя изображение на сетчатке, почти не изменяет ее величину. Следовательно, контактная коррекция лишь незначительно меняет анизейконию, имеющуюся без коррекции. Поэтому теоретически при осевой анизометропии очковая коррекция должна бы переноситься лучше, чем контактная. Но на практике дело обстоит иначе: контактная коррекция переносится при анизометропии (особенно миопической) лучше, чем очковая. При этом анизейкония значительно уменьшается.

Явление уменьшения анизейконии в случае контактной коррекции при миопической анизометропии пытались объяснить более редким расположением колбочек в растянутой сетчатке миопического глаза. Но очевидно более правильным следует считать другое объяснение: очковая коррекция резко изменяет сложившиеся в зрительном анализаторе отношения, вызывая субъективную анизейконию противоположного к расчетной (физической) анизейконии знака, относительное увеличение изображения некорригированного миопического глаза сменяется значительным уменьшением изображения в глазу, корригированном очковой линзой; контактная коррекция, напротив, почти не изменяет реальных, физических отношений двух ретинальных изображений и, следовательно, не изменяет сенсорных соотношений проекций двух сетчаток в коре головного мозга (Розенблюм Ю.З., 1976). Другим фактором, определяющим непереносимость очковых линз со значительной разницей рефракций, является описанная выше анизофория, при которой происходит несовпадение точек фиксации обоих глаз на периферии поля зрения при повороте глазных яблок из-за наличия различной силы призменного "эффекта" очковых стекол с разной рефракцией. Как указывалось, обычные очковые линзы при анизометропии переносятся при разнице в рефракции не более 2,0 D, что соответствует анизейконии примерно в 5% (граница переносимого различия двух ретинальных изображений). Делались попытки уменьшить непереносимость очковых стекол с разной рефракцией при анизометропии: специальные изейконические очковые стекла с разной толщиной, изейконические очки (система Галилея, уменьшающая изображение на одном глазу и увеличивающая на другом). Однако эти виды очковой коррекции не получили широкого распространения из-за малой эффективности, неэстетичности и других недостатков.

Наиболее эффективным методом коррекции миопической анизометропии являются контактные линзы, которые переносятся практически при любой разнице рефракций обоих глаз (Сорокина Р.С., 1976). Что касается гиперметропической анизометропии, то, как указывалось выше, контактные линзы, практически не изменяющие изображение на сетчатке, при дальнозоркости переносятся хуже из-за того, что пациенту окружающие предметы кажутся меньше по сравнению с коррекцией плюсовыми стеклами. Поэтому контактная коррекция при гиперметропической анизометропии применяется значительно реже, чем при различной миопической рефракции на обоих глазах. Поскольку миопическая анизометропия, особенно при врожденной близорукости, нередко сопровождается амблиопией (на глазу с большей степенью миопии) и нарушением бинокулярного зрения, то наряду с контактными линзами, являющимися идеальным средством коррекции при несимметричной близорукости, приходится прибегать к методам плеоптики и ортоптики. Интенсивное плеопто-ортоптическое лечение (сроком до одного года) на фоне контактной коррекции позволяет повысить остроту зрения амблиопичного глаза в 2-3 раза и примерно в 2/3 случаев восстановить бинокулярное зрение. Результативность лечения зависит от возраста больного, длительности существования амблиопии, ее степени (Киваев А.А., Сорокина Р.С, 1975). Важным прогностическим тестом для оценки перспективности контактной коррекции и плеоптического лечения при выраженной анизометропической амблиопии является "ретинальная острота зрения", определяемая с помощью специального лазерного прибора - ретинометра.

из книги Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения   

ПОДБОР КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ ПРИ АСТИГМАТИЗМЕ

При реабилитации пациентов с аномалиями рефракции определенные трудности возникают при контактной коррекции астигматизма. Это объясняется тем, что указанный вид аметропии обусловлен в подавляющем большинстве случаев торическои деформацией роговицы, а так как внутренняя поверхность контактной линзы должна определенным образом соответствовать поверхности роговицы, то приходится применять специальные типы линз (Орлова Е.М., 1966).

Мягкие контактные линзы, как указывалось выше, не всегда в полной мере обеспечивают хороший функциональный эффект при астигматизме. Зачастую специальные корригирующие ЖКЛ превосходят возможности мягких линз.

Эти линзы, как известно, классифицируются на осесимметричные и торические. У первых, как указывалось, внутренняя поверхность является монотонно асферичной во всех направлениях; внутренняя поверхность торических линз имеет разные радиусы кривизны в двух меридианах. В сфероторических линзах оптическая зона сферическая, а зона скольжения - торическая. Профиль сфероторической линзы в "крутом" (вертикальном) меридиане практически однорадиусный почти на всем протяжении, в зоне "плоского" (горизонтального) меридиана - многорадиусный. Центральнотори-ческие линзы имеют торическую внутреннюю поверхность в оптической и периферической зонах.

Следует отметить, что, как указывалось выше, ЖКЛ практически полностью корригируют роговичный астигматизм.

Опыт применения типовых ЖКЛ показал, что для коррекции астигматизма небольшой степени (0,35-0,4 мм) можно применять осесимметричные линзы, при большей степени астигматизма применяются сфероторические линзы, так как зона скольжения осесимметричной линзы не соответствует профилю торически деформированной роговицы, что приводит к неправильной посадке линзы, появлению жалоб у пациентов на плохую переносимость (Geyer H., 1985).

Подбор сфероторических линз типа Т4 и Т6 нередко не удается, особенно при высоких степенях корнеальной торичности. Это объясняется, прежде всего, небольшой степенью торичности имеющихся типоразмеров и наличием лишь одной торическои фаски, что не позволяет достигнуть точного соответствия периферической зоны задней поверхности ЖКЛ профилю соответствующего отдела роговицы.

Поэтому были разработаны новые конструкции сфероторических ЖКЛ для коррекции астигматизма. В основу этих разработок были положены результаты фотокератометрических исследований торически деформированных роговиц. Анализ этих данных показал, что наиболее значимым признаком является сочетание торичности и асферичности. Указанные показатели можно разделить на три группы - слабую, среднюю и высокую. То-ричность в этой градации следующая: слабая (до 0,4 мм) - I; средняя (0,4-0,8 мм) - II; высокая (свыше 0,8 мм) - III; асферичность: слабая (0,4 мм) - А; средняя (0,4-0,8 мм) - В; высокая (свыше 0,8 мм) - С. Возможны различные сочетания этих показателей. В большинстве случаев (свыше 75 %) встречаются сочетания ПВ, ПА, ПС, ШС. Остальные сочетания встречаются реже примерно с одинаковой частотой.

Помимо этого, следует учитывать изменение степени торичности от центра к периферии роговицы. Возможны три варианта:

  • тип 1 - торичность роговицы от центра к периферии неизменна;
  • тип 2 - торичность роговицы от центра к периферии уменьшается;
  • тип 3 - торичность роговицы от центра к периферии увеличивается.

Для указанных типов торически деформированных роговиц предложены новые осесимметричные и сфероторические линзы. Осесимметричные линзы с индексом ОСВА (осесимметричные высокоасферичные) отличаются от существующих более высокой асферичностью, большим диаметром оптической зоны, меньшей (на 0,1-0,15 мм) толщиной в центре.

Разработанные конструкции сферо-торических линз можно разделить на две группы:

  • сфероторические линзы с двумя периферическими торическими фасками в зоне скольжения (тип СТТ);
  • многорадиусные осесимметричные линзы с краевой торическои фаской (тип ОСТ). Разработаны соответствующие "Таблицы технологических и контрольных параметров типовых жестких роговичных контактных линз для коррекции астигматизма" (1990).

Разработаны составы пробных наборов типовых ЖКЛ для коррекции астигматизма. Набор линз типа ОСВА содержит 90 линз (по 6 линз для каждого радиуса оптической зоны) в сочетании с определенным диаметром, рефракцией и асферичностью.

Набор сфероторических линз содержит 120 линз (по 8 для каждого значения радиуса оптической зоны).

При выборе типа контактной линзы руководствуются, в основном, величиной торичности роговицы. В случае торичности от 0,4 до 0,6 мм выбор рекомендуется начинать с ЖКЛ типа ОСВА. Если при этом типе посадка линзы неудовлетворительна, применяют линзы типа СТТ с малой торичностью (СТТ4, СТОТ6). При торичности роговицы более 0,6 мм используются линзы большей торичности (СТТ7, СТТЮ). В случае сочетания значительной торичности и асферичности роговицы (например, ШС) рекомендуется подбор линз типа ОС1/Т10 (Киваев А.А., Курсаков А.В., 1994).

При выборе общего диаметра, диаметра оптической зоны, рефракции линзы руководствуются общими правилами.

Оценка правильности подбора производится по традиционным критериям - цент-рация линзы, ее подвижность, соответствие внутренней поверхности линзы топографии роговицы. Оценка последнего критерия проводится по флюоресцеиновому тесту. При этом оценивается распределение флюоресцеина в крутом и плоском меридианах роговицы.

Оптимальной флюоресцентной картиной при этом следует считать следующую: в центре - средний слой краски, близкий к тонкому, в промежуточной зоне (скольжения) и части оптической зоны - тонкий слой краски, в краевой зоне - несколько избыточный, Например, при слишком малом радиусе оптической зоны пробной линзы в центре наблюдается избыточный слой краски, в промежуточной зоне и части оптической - очень тонкий слой краски. При слишком большом радиусе оптической зоны линзы в центре наблюдается очень тонкий слой краски, а в зоне скольжения и краевой зоне - избыточный слой. На схеме указано, какой тип линзы следует применять в том или ином случае.

Основные этапы подбора традиционны: поданным офтальмометрии, рефрактометрии подбирается пробная ЖКЛ, определяется положение линзы на глазу, оценивается флюоресцентная картина. Если выбранная линза соответствует глазу пациента, ее оставляют для пробного ношения на 30-40 минут. Если в течение этого времени основные критерии, по которым оценивается положение ЖКЛ, не изменились, по параметрам пробной линзы изготавливают индивидуальную линзу. В случае если изменились цент-рация, подвижность или другие показатели, подбор линзы следует продолжить.

Учитывая, что номенклатура пробного набора ЖКЛ ограничена, можно вносить коррективы в параметры линзы, учитывая индивидуальные особенности корригируемого глаза. В дальнейшем при оценке изготовленной линзы и ее адаптации руководствуются приведенными правилами.

Центральноторические контактные линзы чаще всего бывают заднеторическими, когда торической делается задняя, обращенная к роговице, поверхность линзы. Этот тип линз в наибольшей степени соответствует форме астигматической роговицы, которая имеет торическую поверхность в центре и на периферии. Как образно выразился R. Mandell (1976), установка центральноторической линзы с задней торической поверхностью аналогична надеванию седла на спину лошади: седло может смещаться в стороны, вперед или назад, но вращаться вокруг оси не может. Так же ведет себя заднеторическая линза. Однако это обуславливает и недостатки такого типа линз: ограничение подвижности контактных линз (неспособность к ротации) приводит к ухудшению слезообмена в подлинзовом пространстве и гипоксии роговицы.

С целью уменьшения указанного побочного действия центральноторических контактных линз, для повышения их подвижности и улучшения метаболизма роговицы рекомендуется оба базовых радиуса линзы делать площе корнеальных радиусов в главных меридианах примерно на 0,1 мм.

Одним из основных недостатков центральноторических контактных линз является появление индуцированного (наведенного) астигматизма. Он возникает вследствие небольшого различия показателей преломления оптических сред, образующих систему "линза-глаз": для материала, из которого изготовлена линза, этот показатель составляет 1,44-1,49, для роговицы -1,376, для слезы - 1,336. Величина индуцированного астигматизма зависит, в основном, от разницы базовых радиусов линзы и радиусов корнеальных главных меридианов, а также показателя преломления материала, из которого изготовлены линзы, и составляет примерно 30% для полиметилметакри-лата, и до 24% - для газопроницаемых материалов. С целью уменьшения индуцированного астигматизма приходится делать торической и переднюю поверхность контактной линзы. Такая линза носит название биторической. При этом подбирают параметры наружной торической поверхности такими, чтобы компенсировать наведенный астигматизм. К недостатку указанного типа линз относится влияние ротации линзы на зрительные функции: при повороте линзы вокруг оси даже менее чем на 10° отмечается снижение остроты зрения. Это объясняется тем, что, по существу, биторическая линза аналогична цилиндру в очковом стекле, где неправильный подбор оси цилиндра приводит к снижению зрения. Поэтому пациент с биторической линзой нередко предъявляет астенопические жалобы, связанные с неустойчивой остротой зрения.

Для стабилизации положения биторической контактной линзы применяют разные методы, например, способ горизонтального среза нижнего края линзы, что предотвращает вращение линзы. При этом горизонтальный диаметр линзы на 0,4-0,6 мм больше вертикального.

При низком расположении нижнего века указанный метод малоэффективен. В этом случае для улучшения стабилизации линзы делают двойные срезы - на нижнем и верхнем ее краях.

С целью стабилизации линзы применяют также призменный балласт - утолщение в нижнем отделе линзы. В результате этого центр тяжести контактной линзы смещается вниз до величины 1,5 призменных диоптрии (пр. D). Одной из разновидностей описанного метода является вплавление металлического диска в нижний отдел линзы.

Недостатками метода стабилизации торической линзы путем утяжеления нижнего ее отдела являются раздражение нижнего века, уменьшение диаметра оптической зоны, децентрация линзы книзу.

Подбор центральноторических линз весьма затруднителен при косых направлениях главных меридианов роговицы. Как известно, контактная линза движется по роговице при моргании в вертикальном направлении и в описываемом случае ориентируется вдоль направления косого меридиана, близкого к вертикальной оси. Это приводит к тому, что при движении контактной линзы периферические зоны линзы "трутся" о роговицу, способствуя появлению эрозий.

Значительно реже применяются центральноторические линзы с торами, нанесенными на переднюю поверхность. Эти линзы подбирают обычно при хрусталиковом астигматизме или большом корнеальном астигматизме. Стабилизацию положения линзы, как правило, производят с помощью описанных выше методов.

В связи с приведенными недостатками центральноторические линзы не получили широкого распространения.

Большой интерес представляет коррекция неправильного астигматизма. При этой аномалии возможно применение, в основном, жестких контактных линз. Контактная коррекция зрения при неправильном астигматизме, нередко сопровождающемся поверхностным помутнением роговицы, позволяет повысить монокулярную остроту зрения в 1,5-2 раза по сравнению с очковой коррекцией и в 70 % случаев восстановить бинокулярное зрение.

Подбор ЖКЛ (лучше газопроницаемых) для коррекции астигматизма после кератопластики имеет свои особенности. Обычно подбор начинают после окончания реабилитационного периода (через 9-12 месяцев после операции), хотя возможен подбор и до снятия швов, если глаз спокоен, но не ранее 4 месяцев после операции. Перед подбором линз необходима тщательная биомикроскопия для выявления оставшихся неснятых швов, дефектов эпителия. Подбор газопроницаемых ЖКЛ осуществляется с помощью пробного набора, состоящего из линз с базовым радиусом от 7,3 до 8,3 мм и диаметром от 9,6 до 10,0 мм (Andress M., 1996).

из книги Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения  

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ

Основными медицинскими противопоказаниями к назначению контактных линз для коррекции зрения являются воспалительные заболевания переднего отрезка глаза. К ним относятся рецидивирующие кератиты (например, герпетические), склериты, увеиты, при которых механическое раздражение и гипоксия, вызванные ношением линз, могут обострить заболевание.

При острых воспалительных заболеваниях (конъюнктивитах, кератитах, ячменях и пр.) ношение контактных линз до излечения прекращается. При хронических процессах противопоказания к контактной коррекции следует рассматривать как относительные. Особое внимание следует обратить на такое весьма распространенное заболевание как краевой блефарит. Чаще наблюдается так называемый передний блефарит, который классифицируется на стафилококковый и себорейный. Первый тип блефарита вызывается стафилококком; развиваются хроническое воспаление волосяного фолликула, эпидермальные изъязвления, деструкция ткани. При втором типе блефарита поражаются железы Цейса и Молля. При этом по краю ресниц наблюдаются желтоватые сальные чешуйки после удаления которых, в отличие от стафилококкового блефарита, не наблюдается изъязвлений. Клиническая картина и жалобы пациентов при обоих типах краевого блефарита весьма схожи - зуд, жжение в глазах, ощущение инородного тела, небольшая светобоязнь, сухость в глазах, гиперемия краев век. Нередко встречаются вторичные осложнения - хронические конъюнктивиты, точечные корнеальные эпителиопатии. Течение заболевания - хроническое, сопровождающееся обострениями и ремиссиями. Лечение: при стафилококковом блефарите - местно антибиотики, очищение краев век с помощью специальных салфеток (например, "Ocusoft"), препарат "искусственная слеза".

Задний краевой блефарит вызывается воспалением мейбомиевых желез, имеет сходную клиническую картину, также протекает хронически с обострениями и ремиссиями. Лечение - массаж мейбомиевых желез, местно антибиотики.

Весьма большое распространение получили паразитарные заболевания ресниц, вызываемые в основном клещами Demodex. Так, в США, эта патология обнаружена у 58% населения в возрасте от 26 до 50 лет и у 67% населения в возрасте от 51 до 90 лет (Efron N., 1998). Различные виды клещей локализуются в волосяных фолликулах ресниц или желез Цейса и Молля. По клинической картине заболевание, вызываемое этими паразитами, схоже с передним краевым блефаритом. Течение часто субклиническое, хроническое с обострениями, хотя встречаются и тяжелые формы заболевания. Лечение заключается в максимально возможном удалении клещей механическим путем (специальные скраб-системы, салфетки, смоченные в эфире и пр.) с последующим втиранием мазей (например, желтой ртутной).

При указанных заболеваниях ношение контактных линз при удовлетворительной их переносимости не противопоказано, но при обострениях на время лечения, которое длится обычно 2-3 недели, ношение линз прекращается.

Особое внимание следует обратить на больных с микросимптомами "сухих" глаз, которые нередко диагностируются как хронические конъюнктивиты. При этих состояниях, как указывалось выше, может наблюдаться непереносимость линз вследствие нарушения стабильности слезной пленки. Поэтому в случаях непереносимости контактных линз особенно тщательно следует исследовать состояние слезного аппарата и слезной жидкости (слезопродукция, время разрыва слезной пленки и пр.), мейбомиевых желез и проводить в случае необходимости соответствующее лечение. При блефаритах и микросимптомах "сухих" глаз рекомендуется более частая очистка и дезинфекция линз или применение линз одного дня, высокогидрофильных МКЛ, искусственной слезы.

Особое внимание следует обратить на хламидийные конъюнктивиты (паратрахо-ма), которые в последнее время получили широкое распространение, особенно среди молодых людей. На долю хламидийных конъюнктивитов приходится от 10 до 14% всех конъюнктивитов. Длительность заболевания при несвоевременной диагностике и неэффективном лечении может достигать 3-6 месяцев. Хламидийные конъюнктивиты связаны с урогенитальной хламидийной инфекцией, которая нередко протекает бессимптомно.

Перенос возбудителей осуществляется загрязненными руками из инфицированных мочеполовых органов больного. Ограничение возможности аутоинфекции, т.е. переноса инфекции из больного глаза в здоровый, подтверждает то, что заболевание поражает в основном один глаз. Реже возбудитель попадает в глаз с водой непроточных вод (бассейны). Обычно хламидийный конъюнктивит диагностируется очень поздно, после 2-3 месяцев безуспешного лечения аллергического или вирусного конъюнктивита.

Клиника этих конъюнктивитов выражается в резкой гиперемии и выраженном отеке век, сужении глазной щели, псевдоптозе. Типичным для паратрахомы являются крупные рыхлые фолликулы, расположенные рядами в нижнем своде, которые в дальнейшем сливаются в виде 2-3 валиков. Отделяемое незначительное, слизисто-гнойного характера. В дальнейшем происходит поражение верхнего лимба (гиперемия, отечность, васкуляризация) в виде микропаннуса, на роговице появляются множественные мелкоточечные субэпителиальные инфильтраты, сходные с аденовирусной инфекцией. С развитием заболевания паннус становится более выраженным и распространяется на 1/3 роговицы. На роговице в области лимба наблюдаются серые инфильтраты округлой формы, поверхностное врастание сосудов в лимбальную область.

Характерным для паратрахомы является появление с 3-5 дня заболевания регионарной предушной аденопатии на стороне пораженного глаза, увеличение лимфатических узлов, болезненных при пальпации, снижение слуха на стороне пораженного глаза.

Не существует идеального лабораторно-диагностического теста для глазных инфекций. Рекомендуется, например, прямое исследование из мазков или соскобов -цитоплазматический иммунофлюоресцентный или иммуноферментный анализ.

В настоящее время рекомендована методика лечения, включающая 10-дневный курс максаквина (ломефлоксацина) по 1 таблетке (400 мг) 1 раз в день в сочетании с одним из препаратов местной терапии. Местно используют следующие препараты: мазь Эубетал - 4-5 раз в день; мазь Колбиоцин - 4-5 раз в день; 0,3% глазные капли Окацин (ломефлоксацин) - 5-6 раз в день. При положительной динамике на фоне проводимого лечения число инстилляций капель или аппликаций мази уменьшается каждую последующую неделю.

Применение глазных капель Окацин или мази Колбиоцин целесообразно сочетать с противовоспалительной терапией: начиная со второй недели, добавлять инстилляций глазных капель дексаметазона в течение 1 недели 1 раз в день, в последующем - 2 раза в день. Назначать МКЛ рекомендуется через 6 месяцев после полного излечения.

При рецидивирующих иритах, иридоциклитах вопрос о применении корригирующих контактных линз решается индивидуально после пробного ношения линзы, а также в зависимости от частоты рецидивов, клинической картины заболевания и других факторов.

Противопоказаны линзы при непроходимости слезных путей, дакриоциститах. В этих случаях рекомендуется предварительное терапевтическое или хирургическое лечение.

При наличии птеригиума или пингвекулы подбор контактных линз затруднен из-за того, что указанные образования являются механическим препятствием для движения линзы. Рекомендуется хирургическое лечение.

При дистрофиях роговицы назначаются обычно МКЛ, но окончательно вопрос о переносимости линз решается после их пробного ношения.

Из общих заболеваний противопоказаниями к применению контактных линз являются психические заболевания.

Следует указать, что плохая переносимость линз может наблюдаться у больных диабетом, при беременности, менструации, при климаксе (синдром "сухих" глаз); ухудшается переносимость линз в жарком климате, запыленной атмосфере.

Несоблюдение гигиенических правил при пользовании контактными линзами также может привести к появлению осложнений. Следует отметить, что нередко отказ от контактных линз, плохая их переносимость наблюдаются при недостаточной мотивации к применению средств контактной коррекции зрения.
 
из книги Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения
 

Сравнительные характеристики контактных линз ACUVUE

Марка линзы

1-DAY ACUVUE® MOIST™

1-DAYACUVUE®

ACUVUE® 2

ACUVUE® ADVANCE™ with HYDRACLEAR™

ACUVUE® OASYS™ with HYDRACLEAR™ Plus

Материал

Etafilcon A

Etafilcon A

Etafilcon A

Galyfilcon A

Senofilcon A

Внутренний увлажняющий агент

 

 

 

Есть

Есть

Влагосодержание

58%

58%

58%

47%

38%

Базовая кривизна

8,5 мм, 9,0 мм

8,5 мм, 9,0 мм

8,3 мм, 8,7 мм

8,3 мм, 8,7 мм

8.4 мм

Диаметр

14.2 мм

14.2 мм

14.0 мм

14.0 мм

14.0 мм

Оптическая сила

От -0,50D до -6.00D (шаг 0,25D)
От -6,50D до -12.00D (шаг 0,50D)
От +0,50D до +6,00D (шаг 0.25D)

От -0.50D до -6.00D (шаг 0.25D)
От -6.50D до -12,00D (шаг 0,50D)
От 4-0,50D до +6,00D (шаг 0.25D)

От -0,50D до -6.00D (шаг 0,25D)
От -6.50D до -12.00D (шаг 0,50D)
От +0,50D до +6,00D (шаг 0,25D)
От +6,50D до +8,00D (шаг 0,50D)

От -0,50D до -6,00D (шаг 0,25D)
От -6.50D до -12,00D (шаг 0,50D)
От +0,50D до +6.00D (шаг 0,25D)
От +6,50D до +8,00D (шаг 0.50D)

От -0,50D до -6,00D (шаг 0,25D)
От -6.50D до -12,00D (шаг 0,50D)
От +0,50D до +6.00D (шаг 0,25D)
От +6,50D до +8,00D (шаг 0.50D)

Рекомендованный режим ношения

Одноразовое использование: замена каждый день

Одноразовое использование: замена каждый день

Дневное ношение: замена через 2 недели
Продленное ношение: замена через 1 неделю

Дневное ношение: замена через 2 недели

Дневное ношение: замена 1 раз в две недели
Продленное ношение: замена 1 раз в неделю

Толщина в центре

0,084 мм

0,084 мм

0,084 мм

0,07мм (@-3,00D)

0.07mm (@-3.00D)

Кислородная проницаемость
материала (Dk)*

28, 0 (с коррекцией по границе)
21,4  (с коррекцией по границе и по краю)

28, 0 (с коррекцией по границе)
21,4  (с коррекцией по границе и по краю)

28, 0 (с коррекцией по границе)
21,4  (с коррекцией по границе и по краю)

-

-

Кислородная проницаемость линзы (Dk/t)*

33,3 (с коррекцией по границе)
25,5 (с коррекцией по границе и по краю)

33,3 (с коррекцией по границе)
25,5 (с коррекцией по границе и по краю)

33,3 (с коррекцией по границе)
25,5 (с коррекцией по границе и по краю)

86

147

% кислорода, поступающего к центральной части роговицы **

88%

88%

-

97%

96% (при закрытых глазах)
98% (при открытых глазах)

Уход

 

 

Многофункциональные растворы или пероксидные системы

Многофункциональные растворы или пероксидные системы

Многофункциональные растворы или пероксидные системы

УФ- защита

В среднем 97% УФ-В
В среднем 82% УФ-А

В среднем 97% УФ-В
В среднем 82% УФ-А

Минимум 99% УФ-В
Минимум 88% УФ-А

Минимум 99% УФ-В
Минимум 90% УФ-А

Класс 1:
Более 99% УФ-В
Более 96% УФ-А

Другие преимущества

Тонированы, «123» индикатор  стороны (правильного положения линзы)

Тонированы, «123» индикатор стороны (правильного положения линзы)

Тонированы, «123» индикатор стороны (правильного положения линзы)

Тонированы, «123» индикатор стороны (правильного положения линзы)

Тонированы, "123" индикатор стороны (правильного положения линзы)

*В центре линзы -3,00D; Ед. Fatt. при  35°C
**3a 100% принимается объем кислорода, поступающим к роговице при отсутствии линз на глазах

Контактные линзы купить

В этой статье я попытаюсь объяснить – где купить контактные линзы. Казалось бы, что вопрос: «контактные линзы купить» не должен стоять в наше век информатизации. Открываешь браузер, загружаешь Яндекс и пишешь запрос: «контактные линзы купить», и далее смотришь по списку, где купить контактные линзы. Но, как показывает практика, на первых местах идут рекламные объявления, т.е. купленные за деньги у поисковой системы Яндекс. И, следовательно, как и любая реклама, запрос «контактные линзы купить» выдает эти рекламные объявления. Цель рекламы в Интернете – привлечь как можно больше посетителей на тот или иной сайт. Поэтому, перейдя по рекламной ссылке, там может и не оказаться того, что вы искали по запросу «контактные линзы купить».

А вот ниже, в результатах поиска, после рекламных сообщений, идут, скажем так, «реальные результаты», т.е. там присутствуют те сайты, которые отвечают наиболее точно вашему запросу контактные линзы купить. И вот уже по ним можно смотреть контактные линзы. И тут уже вступают следующие факторы выбора: цены на контактные линзы, их наличие в том или ином Интернет-магазине.

Также, изначально, чтобы ограничить область поиска географически, например, по Санкт-Петербургу, вы можете ввести запрос: «контактные линзы спб» или оставить старый запрос «контактные линзы купить», но поставить галочку напротив «в Санкт-Петербурге».

Надеюсь, что этот небольшой обзор облегчит ваши поиски и вы больше не будете задаваться вопросом: «где купить контактные линзы»?

Уход за мягкими контактными линзами

Для эффективного ухода за контактными линзами необходимо помнить, что главное – это Ваше отношение к уходу. Научитесь правильно ухаживать за линзами, превратите это в привычку и Вы будете успешно носить контактные линзы и в дальнейшем.

 

Общие рекомендации

  • Чистота является главным и самым важным условием правильного ухода за линзами. Прежде чем дотрагиваться до линз, всегда тщательно мойте руки мягким мылом, хорошо споласкивайте и вытирайте их полотенцем, которое не оставляет на руках волокон.
  • Снимая или одевая линзу, работайте над гладкой поверхностью, на которой Вы сможете без труда найти линзу в случае ее падения. Если Вы работаете над раковиной, закройте водосток.
  • Мыло, косметика и прочие химические вещества не должны ни коим образом воздействовать на линзы. Перед тем как касаться своих линз, не пользуйтесь жирными косметическими средствами, лосьонами и кремами. Устанавливайте линзы до нанесения макияжа. Наименьшей способностью повреждать линзы обладают косметические средства на водной основе. Закрывайте глаза при пользовании лаком для волос и другими аэрозолями. Никогда не носите мягкие контактные линзы при работе в атмосфере вредных, ядовитых дымов и испарений.
  • Не пользуйтесь каплями, мазями для глаз и другими внутриглазными лекарствами, если только их не пропишет Ваш врач-офтальмолог.
  • Не прикасайтесь к линзе ногтями – только подушечками пальцев.
  • При каждом снятии линз обязательно производите и очистку,  и промывку,  и дезинфекцию.
  • Храните линзы в контейнере, заполненном чистым универсальным раствором. Не используйте дважды один и тот же раствор. Если Вы долго не пользуетесь линзами, Ваш врач-офтальмолог подскажет, как часто необходимо менять раствор в контейнере.
  • Мягкие контактные линзы должны всегда находиться во влажном состоянии. Если линзы сняты с глаз и долгое время находятся без раствора, они могут высохнуть и стать хрупкими. Такие линзы необходимо выбросить.
  • Не храните линзы в простом физиологическом растворе. Такой раствор не предохраняет линзы от микробного загрязнения, которое может вызвать заболевание глаз.
  • Не промывайте линзы и контейнер водой из под крана, поскольку такая вода содержит множество примесей, которые могут загрязнить или повредить линзы и вызвать воспаление или травму глаз.
  • Не берите линзы в рот и не используйте слюну для их очистки.
  • Не используйте попеременно или одновременно различные системы ухода за линзами. Пользуйтесь только той системой, которая предписана Вашим офтальмологом.
  • Очищайте линзы линейными (назад-вперед), а не круговыми движениями.
  • Выработайте привычку начинать процедуру снятия/одевания всегда с правой линзы, чтобы избежать путаницы.
  • Если линза завернулась или склеилась, то положите ее на ладонь и смочите универсальным раствором. Осторожно потрите линзу. Если это не поможет, то положите линзу в контейнер, наполненный раствором, через некоторое время линза восстановит свою форму.
  • Если линза не держится на пальце, то, возможно, линза или палец слишком влажные. Поместите линзу на кончик сухого пальца и оставьте в этом положении на 5-10 сек. – линза немного высохнет. Это облегчит манипуляции с ней.
  • Если линза прилипает к глазу (перестает двигаться), закапайте несколько капель рекомендованного офтальмологом смазывающего или увлажняющего раствора и дождитесь свободной смещаемости линзы.
  • В случае возникновения покраснений, раздражений, ухудшения зрения и других неблагоприятных реакций следует немедленно прекратить ношение линз и обратиться к офтальмологу.

Одевание линз

Осмотрите линзу и убедитесь в том, что на ней нет разрывов, трещин, грязи, и она не сморщена по краям. Если линза кажется Вам поврежденной, не пользуйтесь ею.

Для того, чтобы убедиться, что линза не вывернута внутренней поверхностью наружу, поместите линзу на кончик указательного пальца и рассмотрите ее в профиль. Линза должна иметь естественную плавную форму, напоминающую чашечку. Если края линзы отклоняются наружу, а ее форма больше напоминает чайное блюдце, то линза вывернута, и ее необходимо вернуть в нормальное положение.

Существует два способа одевания линз. Пользуйтесь тем из них, который для Вас наиболее удобен.

Одевание линз одной рукой

  • Выньте правую линзу из контейнера.
  • Убедитесь, что линза не вывернута внутренней поверхностью наружу.
  • Поместите линзу на подушечку указательного пальца.
  • Смотря прямо перед собой потяните вниз нижнее веко средним пальцем.
  • Переведите взгляд вверх и зафиксируйте его, поместите линзу на нижнюю белую часть глаза.
  • Отнимите указательный палец от линзы и осторожно переведите взгляд вниз.
  • Медленно отпустите нижнее веко.
  • Ненадолго закройте глаза – линза сама разместится по центру глаза.
  • Повторите вышеуказанные операции с левой линзой.

Одевание линз двумя руками

  • Выньте правую линзу из контейнера.
  • Убедитесь, что линза не вывернута внутренней поверхностью наружу.
  • Поместите линзу на подушечку указательного пальца.
  • Средним пальцем другой руки потяните вверх верхнее веко. Одновременно средним пальцем руки с линзой оттяните вниз нижнее веко.
  • Поместите линзу по центру глаза.
  • Отнимите указательный палец от линзы и переведите взгляд вниз – линза сама встанет в удобное положение.
  • Осторожно отпустите веки.
  • Повторите вышеуказанные операции с левой линзой.

Снятие линзы

  • Посмотрите вверх, оттягивая пальцем нижнее веко.
  • Указательным пальцем сместите линзу на белую часть глаза.
  • Осторожно зажмите линзу между большим и указательным пальцами и снимите ее.
  • Сразу же расправьте линзу, чтобы ее края не слипались.

 

Ежедневный уход

Очистка                                                                                                        

  • Сразу же после извлечения линзы из глаза положите ее на ладонь.
  • Капните на линзу несколько капель универсального раствора.
  • Аккуратно потрите обе поверхности линзы указательным пальцем другой руки.

Промывка

  • После очистки тщательно промойте линзу непрерывной струей чистого универсального раствора для удаления всех загрязнений.

Дезинфекция

  • Положите линзу в соответствующую ячейку контейнера для хранения линз, наполненного чистым универсальным раствором.
  • Заверните крышечку и повторите все вышеуказанные процедуры со второй линзой.
  • Для полной дезинфекции оставьте линзы в контейнере не менее, чем на 4 часа. После дезинфекции не требуется дополнительной промывки – линзы готовы к применению.

Энзимная очистка

Энзимная очистка служит для удаления протеиновых отложений и обеспечивает прозрачность линз и удобство в использовании. Большинство энзимных очистителей рекомендуется использовать один раз в неделю. Энзимные очистители эффективно удаляют только белковые отложения, не оказывая прямого влияния на другие виды отложений, такие как жиры, кальций, косметика или загрязнения, попадающие в глаз из окружающей среды.

 

  • Промойте обе ячейки контейнера для хранения линз чистым универсальным раствором.
  • Наполните обе ячейки контейнера чистым универсальным раствором.
  • Растворите в каждой ячейке одну таблетку для удаления протеиновых отложений.
  • Снимите, очистите и промойте обе линзы обычным порядком, после чего положите их в соответствующие ячейки контейнера.
  • Заверните обе крышечки, встряхните контейнер и оставьте линзы в растворе в течение 15 мин. Сильно загрязненные линзы требуют более длительной очистки в течение 1-2 часов, но не более 12 часов.
  • Выньте линзы из контейнера, очистите и промойте их универсальным раствором, как при обычной ежедневной очистке и промывке.
  • Опорожните контейнер от остатков раствора и тщательно промойте его чистым универсальным раствором.
  • Наполните обе ячейки контейнера чистым универсальным раствором.
  • Поместите линзы в контейнер и продезинфицируйте их обычным порядком. После дезинфекции линзы готовы к применению.

Особенности использования раствора, содержащего протеиновый очиститель

Универсальный раствор, содержащий протеиновый очиститель предназначен не только для очистки, дезинфекции, промывки и хранения линз, но и ежедневного удаления протеиновых отложений. Энзимная очистка в этом случае не требуется, процедура ухода за линзами состоит из очистки, промывки и дезинфекции, как при использовании обычного универсального раствора. Однако, если линза сильно загрязнена, возможно применение энзимных очистителей совместно с раствором, содержащим протеиновый очиститель.

Категорически не рекомендуется самостоятельно принимать решение об использовании энзимных очистителей совместно с раствором, содержащим протеиновый очиститель. Обязательно получите консультацию у Вашего врача-офтальмолога и следуйте его рекомендациям.

 

Смазывающие капли

Смазывающие капли – стерильный смазывающий и увлажняющий раствор, обеспечивающий долговременное комфортное ношение контактных линз. Используйте капли для того, чтобы устранить дискомфорт, раздражение и затуманивание, иногда возникающее при ношении линз. Наносите одну-две капли на обе линзы 3-4 раза в день или чаще при необходимости. Особенно эффективно использование капель в утреннее время, если Вы не снимали Ваши линзы на ночь, для устранения ощущения "слипшихся глаз".

ИНСТРУКЦИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ 1-DAY ACUVUE MOIST и 1-DAY ACUVUE

Безопасные, комфортные, удобные


Поздравляем Вас. Теперь Вы присоединились к тысячам других людей во всем мире, которые с удовольствием пользуются комфортными и удобными контактными линзами 1-DAYACUVUE®MOIST™ И 1-DAYACUVUE® компании Джонсон & Джонсон, ведущего производителя контактных линз в мире.
Линзы марки 1-DAYACUVUE*MOIST™ и 1-DAYACUVUE® мягкие, тонкие и гибкие. Это делает их комфортными с самого начала и позволяет кислороду проникать в Ваши глаза, благодаря чему Вы хорошо видите и чувствуете себя комфортно.
Для удобства манипуляций и обращения с линзами, линзы марки 1-DAY ACUVUE® MOIST™ и 1-DAY ACUVUE® тонированы и имеют индикатор правильного положения линзы.
Производство линз 1-DAY ACUVUE® MOIST™ и 1-DAYACUVUE® стало возможным благодаря созданию уникальной технологии, обеспечивающей высочайшее качество линз и дающей возможность сохранять их цену на уровне, который позволяет каждый день надевать новые линзы. Это означает, что Вы заменяете свои линзы не по причине появления на них отложений и старения линз, ухудшающих их свойства, а до появления таких отложений. Благодаря этим линзам Вы ежедневно чувствуете себя комфортно и хорошо видите.
Кроме того, эти линзы защищают глаза от ультрафиолетового (УФ) излучения.
 
Как и любые другие контактные линзы, линзы
1-DAY ACUVUE® MOIST™, 1-DAYACUVUE® являются изделиями, медицинского назначения. Регулярные визиты к офтальмологу имеют важное значение для длительного сохранения Вашего здоровья и зрения.
Контактные линзы 1-DAY ACUVUE* MOIST™, 1-DAY ACUVUE* рекомендованы для дневного ношения и одноразового использования. Каждое утро надевайте новые линзы и каждый вечер снимайте и выбрасывайте их. Однодневные контактные линзы - это здоровый и наиболее удобный способ ношения линз.
 
Что необходимо знать о ношении контактных линз

Вы должны строго соблюдать указания своего офтальмолога относительно использования контактных линз и ухода за ними, а также правила использования средств ухода за линзами, в том числе контейнеров для хранения линз. Несоблюдение правил ношения контактных линз и ухода за ними может привести к серьезному повреждению глаз.
Заболевания глаз, включая язвы роговицы, могут возникать быстро и вызывать потерю зрения. Результаты одного из исследований показали, что:
Общая ежегодная заболеваемость язвенным кератитом (язвой роговицы) у лиц, пользующихся контактными линзами дневного ношения, составила примерно 4,1 на 1 0 000 человек, тогда как аналогичный показатель у лиц, пользующихся линзами продленного ношения, оказался равным 20,9 на 10 000 человек.
Риск развития язвенного кератита при продленном ношении контактных линз в 4-5 раз выше, чем при дневном ношении.
Если из этого сравнения исключить пациентов, которые не снимают на ночь свои линзы дневного ношения, а также пациентов, снимающих на ночь линзы продленного ношения, то риск при продленном ношении окажется в 10-15 раз выше, чем при дневном ношении.
У тех пациентов, которые не снимают на ночь линзы дневного ношения (т.е. носят их неправильно), риск язвенного кератита в 9 раз выше, чем у тех пациентов, которые снимают такие линзы перед сном.  
Риск возникновения язвенного кератита у курящих пациентов, пользующихся контактными линзами, в 3-8 раз выше, чем у некурящих.
Общий риск язвенного кератита можно снизить, строго соблюдая правила гигиены и порядок регулярного ухода за линзами, включая очистку контейнера для линз.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. Контактные линзы с УФ-защитой не исключают необходимости использования специальных средств защиты глаз от УФ-излучения (солнцезащитные очки и др.), так как они не покрывают глаз и область вокруг глаз в полной мере.
ПРИМЕЧАНИЕ. Длительное воздействие УФ-излучения является одним из факторов, влияющих на развитие катаракты. Степень воздействия зависит от различных факторов (география, погодные условия, удаленность от уровня моря, индивидуальные особенности и др.). Контактные линзы с УФ-защитой помогают защитить глаза от вредного воздействия УФ-излучения. Тем не менее не существует клинических исследований, доказывающих уменьшение риска развития катаракты или других изменений глаза, обусловленных воздействием УФ-излучения. Обращайтесь к своему офтальмологу за дополнительной информацией.
 
Соблюдение гигиены и обработка рук
 
Подготовка к установке линз
Чистота является главным и самым важным условием правильного ухода за линзами.
Вы должны хорошо усвоить гигиенические навыки обращения с линзами.
•    Прежде чем дотрагиваться до линз, всегда тщательно мойте руки мягким мылом, хорошо споласкивайте и вытирайте их полотенцем, которое не оставляет на руках волокон.
•    Перед тем как касаться своих линз, не пользуйтесь жирными косметическими средствами, мылами, содержащими крем, а также лосьонами и кремами. Линзы рекомендуется устанавливать до нанесения макия¬жа. Косметические средства на водной основе обладают меньшей способнос¬тью повреждать лин¬зы, чем косметика на жировой основе.
•    Закрывайте глаза при пользовании лаком для волос и другими аэрозолями.
•    Проконсультируйтесь с офтальмологом относительно ношения контактных линз во время занятий спортом, особенно плаванием и другими водными видами спорта.
•    Всегда соблюдайте инструкции, приведенные в этой брошюре, а также все рекомендации своего офтальмолога, касающиеся правил обращения с линзами, их установки, снятия, очистки, дезинфекции и хранения.
•    Никогда не носите линзы дольше, чем рекомендовано офтальмологом или указано в рецепте.
 
 
Вскрытие упаковки и блистера с линзой

Упаковка (коробочка с блистерами)
Для того чтобы вскрыть упаковку, найдите язычок на ее передней стороне и потяните его вверх, распечатывая упаковку. Внутри Вы найдете линзы в блистерах.
Каждая линза находится в индивидуальном блистере, обеспечиваю¬щем ее стерильность. НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ ЛИНЗУ, ЕСЛИ ВЫ ОБНАРУЖИЛИ, ЧТО УПАКОВКА БЛИСТЕРА ПОВРЕЖДЕНА. Для того чтобы закрыть упаковку для дальнейшего хранения, просто верните язычок на прежнее место.

Блистер с линзой

Чтобы вскрыть блистер с линзой, выполните следующие простые манипуляции:
1.    Отделите блистер с одной линзой от ленты. Старайтесь не повредить остальные блистеры.
2.    Встряхните блистер с линзой и убедитесь, что линза свободно плавает в растворе.
3.    Отделите фольгу от блистера. Иногда при вскрытии линза может прилипнуть к внутренней поверхности фольги или к стенке самого
блистера. Это не влияет на стерильность линзы, и ее использование совершенно безопасно.
4.    Обращайтесь с линзами очень аккуратно, прикасаясь к ним кончиками пальцев, и старайтесь не повредить их ногтями. Желательно иметь короткие и гладкие ногти.
5.    Осторожно выньте линзу из блистера, поднимая ее снизу вверх. Никогда не пользуйтесь пинцетом или другими инструментами.
 
Как обращаться с линзами

Чтобы не путать линзы, выработайте привычку всегда начинать установку линзы с правого глаза.
Осмотрите линзу и убедитесь в том, что на ней нет разрывов, и она не сморщена по краям. Если линза кажется Вам поврежденной, то не используйте ее. Возьмите следующую линзу из упаковки. Убедитесь также в том, что линза не вывернута внутренней поверхностью наружу.
Поместите линзу на кончик указательного пальца на уровне глаз: линза должна иметь естественную плавную форму, напоминающую чашечку.

Способ, облегчающий обращение с линзами
С контактными линзами 1-DAYACUVUE MOIST™, 1-DAY ACUVUE проще обращаться, если дать им слегка подсохнуть. Для этого поместите линзу на кончик сухого пальца и оставьте в этом положении на 5-10 сек. 
Подержав несколько секунд линзу на кончике пальца, Вы обнаружите, что линза приняла свою форму, а также будет легче определить правильное положение линзы.
Примечание. При необходимости промыть линзу перед тем, как установить ее на глаз. Пользуйтесь только свежим стерильным раствором, который рекомендован Вашим офтальмологом.
НИКОГДА НЕ ПОЛЬЗУЙТЕСЬ ВОДОЙ ИЗ-ПОД КРАНА.

Установка линзы

1.    Начинайте с установки линзы на правый глаз. После того как Вы осмотрели линзу и убедились, что она не вывернута наружу,
поместите ее на кончик указательного пальца.
2.    Поместите средний палец той же руки вблизи линии ресниц нижнего века, и оттяните нижнее веко вниз.
3.    Указательным или средним пальцем другой руки приподнимите верхнее веко. Поместите линзу на глазное яблоко.
4.    Осторожно отпустите веки и моргните.
5.    Повторите все манипуляции при установке линзы на левый глаз.
Существуют и другие способы установки линзы. Если описанный выше способ труден для Вас, то офтальмолог порекомендует Вам другой.
 
Центровка линзы
 
Обычно линза автоматически располагается посредине роговицы в момент установки и очень редко смещается в сторону склеры в процессе ношения. Это, однако, может случиться при неправильной установке и снятии линзы. Для центровки линзы проделайте одну из следующих манипуляций:
Прикройте веки и осторожно переместите линзу на место с помо¬щью массирующих движений через закрытые веки.
ИЛИ
Осторожно передвиньте сместившуюся линзу обратно на середину роговицы при открытых веках, надавливая пальцем на край верх¬него или нижнего века.
Примечание. Если после установки линзы Вы видите нечетко, то это может быть вызвано следующими причинами:
•    Линза установлена не по центру роговицы. Б этом случае следуйте приведенным выше указаниям.
*    Если линза находится в правильном положении, то снимите ее и проверьте, имеют ли место следующие моменты:
1.    Линза испачкана (например, косметикой). Выбросьте такую линзу и установите новую.
2.    Линза установлена не на тот глаз.
3.    Линза вывернута наружу.
 
Что делать в случае прилипания линзы

Если линза прилипает к глазу (перестает двигаться), то закапайте в глаз несколько капель рекомендованного офтальмологом смазываю¬щего или увлажняющего раствора и дождитесь свободной смещае¬мости линзы.
Если это не помогает, то Вы должны НЕМЕДЛЕННО проконсульти¬роваться со своим офтальмологом.
 
Снятие линзы
 
Всегда снимайте первой ту линзу, с которой начинали установку.
Прежде чем снимать линзу, тщательно вымойте руки, а также соблюдайте правила гигиены, описанные в разделе «Соблюдение гигиены и обработка рук».

Внимание:
Сначала убедитесь, что линза находится на роговице, и лишь за¬тем приступайте к ее снятию.
Для этого прикройте другой глаз. Если зрение затуманено, то это означает, что линза смещена на белую часть глаза (склеру) или вовсе отсутствует. Чтобы найти линзу, осмотрите верхнюю зону глаза, глядя вниз в зеркало и одновременно оттягивая верхнее веко вверх.
После этого осмотрите нижнюю зону, оттянув нижнее веко вниз.
Для снятия линзы Вы можете использовать метод щипка или другой метод, рекомендованный Вашим офтальмологом.
 
Метод щипка
1.    Глядя вверх, указательным пальцем сместите линзу вниз на склеру.
2.    Осторожно сожмите линзу между указательным и большим пальцами и снимите ее.
 
Что делать, если запас линз кончился

Необходимо всегда иметь достаточный запас линз.
Для того чтобы не остаться без линз, необходимо заранее заказывать и приобретать новый комплект линз.

Линзы 1-DAY ACUVUE® MOIST™ и 1-DAY ACUVUE® рекомендованы для дневного ношения и одноразового использования. Средства по уходу за линзами (такие, как очищающие или увлажняющие растворы) не требуются при использовании такого режима ношения.

В случае истечения по каким-либо причинам запаса линз, Вы должны носить очки.

Линзы 1-DAYACUVUE MOIST™ и 1- DAY ACUVUE являются Вашим предпочтительным средством коррекции зрения, а очки являются резервным средством коррекции зрения у лиц, пользующихся контактными линзами.
 
Инструкция для пациента с коррекцией моновижн

Если офтальмолог рекомендовал Вам коррекцию моновижн, то Вы должны знать следующее:
Как и любой тип контактной коррекции, коррекция моновижн имеет определенные достоинства и недостатки.
В некоторых случаях контактная коррекция моновижн может
снижать остроту зрения и восприятие глубины дальних и близких
объектов. Некоторые пациенты с трудом привыкают к коррекции
моновижн.   
Такие симптомы, как легкая пелена перед глазами и нестабильность остроты зрения, могут быть проявлениями процесса адаптации и длиться от нескольких минут до нескольких недель. Чем дольше сохраняются такие симптомы, тем меньше Ваши шансы на успеш¬ную адаптацию.
В начальный период адаптации к коррекции моновижн контактные линзы рекомендуется носить в привычных условиях, не требующих напряжения. Например, на период адаптации следует воздержаться от вождения автомобиля.
Некоторые пациенты с коррекцией моновижн вынуждены помимо линз носить очки для обеспечения хорошей остроты зрения при выполнении важных зрительных задач.
*    У некоторых пациентов с коррекцией моновижн не удается добиться полной коррекции зрения, например, при слабом освещении или во время вождения автомобиля в ночное время. В таких случаях офтальмолог может выписать дополнительные линзы для обеспечения коррекции обоих глаз при рассмотрении удаленных объектов.
*    Решение о ношении линз для коррекции моновижн можно принять только после тщательного офтальмологического обследования.
*    Для облегчения адаптации к коррекции моновижн Вы должны строго соблюдать указания своего офтальмолога и обращаться к нему по поводу любых проблем, возникающих в период адаптации и после его окончания.
 
Контроль безопасности

Не реже одного раза в сутки Вы должны проводить простую самопроверку.
Задайте сами себе следующие вопросы:
1.    Как я себя чувствую в линзах?
2.    Как выглядят мои глаза?
3.    Продолжаю ли я хорошо видеть?
Вы должны сразу же снять линзы в случае возникновения одной из перечисленных ниже проблем:
•    Ощущение зуда, жжения или покалывания в глазу.
•    Ощущение инородного тела.
•    Чрезмерное слезоотделение, необычные выделения из глаз или их покраснение.
•    Пелена перед глазами, радужные блики или ореолы вокруг предметов. При непрерывном или слишком продолжительном ношении линз может возникнуть ощущение сухости глаз.
•    Ощущение меньшей комфортности линз, чем после того, как они были впервые надеты.
Если после снятия линз дискомфорт или другие проблемы исчезают, то внимательно осмотрите линзы на предмет наличия повреждения, загрязнения или инородного тела. Линзу с такими дефектами следует выбросить и надеть новую.
 
Если после установки новой линзы дискомфорт или другие проблемы возобновляются, то снимите новую линзу и немедленно проконсультируйтесь со своим офтальмологом.
Любой из перечисленных выше симптомов может свидетельствовать о серьезных заболеваниях глаз, таких, как инфекция или язва роговицы. Быстрая диагностика и лечение имеют очень важное значение для предотвращения серьезного повреждения глаз.

Помните, что симптомы - это признаки неблагополучия. В случае сомнения, снимите линзы и обратитесь к офтальмологу.
 
Другая важная информация

Меры предосторожности
•    Прежде чем покинуть кабинет офтальмолога, убедитесь в том, что Вы научились надевать и снимать линзы.
•    Немедленно снимите линзы в случае покраснения или раздражения глаз.
•    Сообщите своему врачу, что Вы носите контактные линзы.
•    Перед применением любых глазных капель всегда советуйтесь со своим офтальмологом.
•    Некоторые лекарственные препараты, такие, как антигистаминные, средства от насморка, мочегонные, миорелаксанты, транквилизаторы и препараты от морской болезни, могут вызывать сухость глаз, ощущения присутствия линз и пелену перед глазами. Поэтому при возникновении таких симптомов во время приема каких-либо лекарств, Вы должны проконсультироваться со своим офтальмологом.
•    В случае попадания в глаза химических веществ, НЕМЕДЛЕННО ПРОМОЙТЕ ГЛАЗА ПРОТОЧНОЙ ВОДОЙ. СРАЗУ ОБРАТИ ТЕСЬ К СВОЕМУ ОФТАЛЬМОЛОГУ ИЛИ В ОТДЕЛЕНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БЛИЖАЙШЕЙ БОЛЬНИЦЫ.
•    Прием пероральных противозачаточных средств может вызвать нарушение зрения или ухудшить переносимость контактных линз. В таких случаях Вы также должны проконсультироваться с офтальмологом.   
•    Как и при ношении любых других контактных линз, необходимо регулярно посещать офтальмолога для проверки зрения.
•    Для обеспечения хорошего зрения и сохранности здоровья глаз линзы 1-DAYACUVUE® MOIST™ и 1-DAY ACUVUE® необходимо носить в строгом соответствии с рекомендациями офтальмолога. Эти линзы предназначены только для ношения в течение одного дня. После снятия эти линзы выбрасывают.
•    Вы должны проинформировать своего офтальмолога о всех болезнях, которые Вы перенесли в прошлом и которые имеются у Вас в настоящее время.
•    Проконсультируйтесь с Вашим врачом-офтальмологом касательно использования контактных линз во время плавания или занятия другими видами спорта. Использование контактных линз во время плавания или во время посещения сауны может увеличить риск поражения глаз микроорганизмами.
•    Избегайте воздействия любых вредных или раздражающих паров и дымов во время ношения линз.
•    Со всеми вопросами обращайтесь к своему офтальмологу.
 
Заключение
 
Как и в отношении контактных линз любого типа, в отношении линз 1-DAY ACUVUE MOIST™ и 1-DAY ACUVUE® существуют основополагающие правила, которые необходимо строго соблюдать в целях сохранения здоровья глаз и зрения.
•    Всегда следуйте инструкциям, касающимся безопасного ношения линз. Регулярные обследования у офтальмолога необходимы для обеспечения наилучшего функционирования линз и хорошего зрения.
•    Строго соблюдайте требования гигиены.
•    НИКОГДА не спите в линзах - всегда снимайте их перед сном.
•    Надевайте только новые стерильные линзы.
•    НИКОГДА не используйте для контактных линз воду из-под крана.
•    НИКОГДА не носите линзы дольше рекомендованного срока.
•    При возникновении красноты или раздражения глаз, либо пелены перед глазами, НЕМЕДЛЕННО снимите линзы и проконсультируйтесь со своим офтальмологом.
•    Всегда имейте при себе очки, с тем, чтобы при необходимости можно было снять линзы. Контактные линзы могут быть основным
средством коррекции Вашего зрения, а очки играют запасную роль.
 
Начав пользоваться линзами 1-DAY ACUVUE MOIST™ и 1-DAY ACUVUE,    Вы вскоре почувствуете их преимущество перед очками и другими контактными линзами. Для получения максимального комфорта при ношении линз 1-DAY ACUVUE MOIST и 1-DAY ACUVUE, Вы должны строго соблюдать указания, приведенные в этой рекомендации.
Приступайте к ношению контактных линз только после того, когда Вы твердо усвоите рекомендации офтальмолога и указания, содержащиеся в этом материале.

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ

О возникновении любых отрицательных реакций во время ношения линз 1-DAY ACUVUE* MOIST™ и 1-DAY ACUVUE, Вы должны информировать Вашего врача-офтальмолога.
 

Курение и слепота

"Мой муж (ему 40 лет) много курит - одну-полторы пачки в день. Правда ли, что заядлые курильщики со временем могут ослепнуть? Ж. Красуцкая, г. Гомель".

Отвечает врач-офтальмолог высшей категории, кандидат медицинских наук Людмила Васильевна МИНГАЛЕВА:

— Безусловно, курение отрицательно влияет на зрение. У заядлых курильщиков под влиянием никотина сосуды глаз вначале резко расширяются, а затем также резко сужаются, что приводит к нарушению питания сетчатки. На фоне этого могут развиваться и быстро прогрессировать близорукость и спазм аккомодации (нарушается способность видеть одновременно близкие и далекие предметы). Курение нарушает обмен веществ и вызывает в организме недостаток витамина С. Без него сосуды становятся хрупкими и ломкими, что увеличивает риск возникновения кровоизлияний в глазу. В народе про это явление обычно говорят: сосуд лопнул.

У длительно курящих людей чаще обычного наблюдаются отслойка сетчатки и глаукома. Отслойка сетчатки — тяжелая патология, которая лечится только хирургическим путем и приводит к ухудшению зрения, а в тяжелых случаях — к полной слепоте. Глаукома — повышение внутриглазного давления — длительное хроническое заболевание, которое так же, как и отслойка сетчатки, лечится плохо и приводит к нарушению зрения вплоть до его полной потери, особенно если больной даже после установления диагноза продолжает курить. Кроме того, чрезмерное пристрастие к сигаретам может стать причиной ишемии (нарушения кровоснабжения) зрительного нерва, что вызывает его атрофию, за которой следует опять же потеря зрения.

Кстати, полностью восстановить функции глаза после всех этих заболеваний удается очень редко, даже если курильщик навсегда забывает о табаке.